急性肺损伤-定义和诊断标准

急性肺损伤-定义和诊断标准急性肺损伤:累及双侧肺实质(小气道和肺泡)的炎症性伤害导致氧合障碍,急性起病并进行性加重,发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎症性渗出、肺表面活性物质功能抑制、通气-灌流障碍、肺内分流等，导致继发性肺动脉高压和持续低氧性呼吸衰竭，可合并多脏器功能衰竭OI的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义

P/F=PaO2/FiO2(mmHg)正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：200-300(80/0.30) 快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度(PEEP,FiO2,时间)ARDS柏林修订诊断标准2012PEEP>5cmH2O时,P/F值(mmHg)200-300 轻度100-200 中度<100 重度ALI“急性肺损伤”不再使用新生儿急性肺损伤-定义和诊断标准？早产儿：RDS足月儿急性肺损伤：出生后两肺弥漫性炎症损伤伴持续低氧血症，进行性加重，出现严重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月儿RDS：窒息后肺受累及出现低氧性损害新生儿肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) VAP指数=肺炎通气时间h/1000h(NICU-年度)先天性肺表面活性物质蛋白缺乏急性肺损伤-病因

肺发育不成熟，表面活性物质缺乏过度气道正压机械牵张肺泡过氧化损伤和再氧化损伤吸入MAS

感染低氧

表面活性物质相对缺乏

持续低氧导致肺内小动脉痉挛，肺血流显著下降，通气-灌流失调

物理、化学、生物等因素影响肺巨噬细胞、组织细胞释放促炎症介质

高氧造成组织细胞蛋白过氧化变性和功能改变，诱发炎症和水肿

病原体直接在肺组织细胞繁殖感染，释放毒素侵袭组织细胞

急性肺损伤-发生机制新概念出生后复苏，早产儿，压力损伤气道黏膜上皮，不可逆损伤氧疗，浓度低也会导致过氧化损害，建立安全监测制度，氧浓度监测，SpO2安全范围呼吸机，正压通气会导致肺炎，加高氧治疗不良反应首先损害肺，也损害脑窒息后持续肺血管痉挛导致肺通气-灌流失调，应使用选择性肺血管扩张剂，如吸入NO新概念严重低氧血症时，肺直接暴露于高氧，其它脏器低氧状态，导致脏器损害及组织重塑严重炎症反应综合征(SIRS)也会导致多脏器过氧化损害和功能障碍肺可以成为多脏器损害的始动器官，控制肺部病变可以避免多脏器损害新生儿呼吸参数频率：40~60次/分潮气量：6~8mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg氧浓度：保持SpO288%~95%新生儿呼吸参数PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困难)-25~30cmH2O(重度呼吸困难)PEEP:-0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3~6cmH2O(中度肺扩张困难)-5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)呼吸机治疗的主要参数设置

自主呼吸 呼吸机通气频率 胸腔负压 气道长短节律 齐/不齐 齐/不齐潮气 肺体积 肺体积分钟通气量通气/灌流氧和二氧化碳代谢率EvolutionofoxygenrequirementinthetwoformsofCLD慢性肺损伤-病因炎症与感染过氧化损害正压机械通气肺不成熟，发育停滞

Principlesofformationofsecondarysepta肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成生长因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1ß)慢性炎症诱发组织细胞金属蛋白酶活跃，纤维化；新型支气管肺发育不良(NewBPD)内源性肺表面活性物质合成障碍继发性肾上腺皮质功能低下免疫反应与生长因子调节紊乱营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分

慢性肺损伤-发生机制Fromweek22ofgestationpulmonarygasexchangebecomestheoreticallypossibleA:NormalB:AirflowlimitationasseeninBPD新的临床研究CPAP预防和救治RDS，肺损伤和脑损伤 较少出现发育期脑损伤肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入吸入NO治疗RDS-BPD-CLD,预防炎症损伤HFOV+iNO,CPAP+iNO机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他

-保障应用镇静剂和肌松剂的安全

-降低颅内压

-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度供氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置呼吸机通气模式定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)Servo-i呼吸机通气模式定压通气(PCV,辅助/控制通气(A/C))定容通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV-PC+PSV)同步间歇指令通气(SIMV-VC+PSV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)神经性调节的通气支持(NAVA)通气量控制定压通气(PCV),监测潮气(VT)定容通气(VCV),监测气道压力(PIP,MAP)辅助/控制通气(A/C),多用触发同步间歇指令通气(SIMV+PSV)同时应用压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)呼吸机通气模式转换上机阶段利用自主呼吸,采用触发同步通气定压通气 辅助/控制通气(A/C)(PRVC)

同步间歇指令通气(SIMV+PSV)撤机阶段 同步间歇指令通气(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持续气道正压通气(CPAP)新概念：脑保护策略没有只能用定压通气的说法尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定迅速降低PaCO2，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素CPAP-RDS在非三级医院(IIb)应用

Pediatrics2007;120:509-518

36wk，28d生存改善，减少转院治疗，可能增加气胸(气泡式9%,CMV3%)25-28wk，不降低死亡或BPD，但增加气胸(9%，3%)SIMV+PSV治疗RDS预防BPD/CLD

Pediatrics2006;118:1409-1417

ELBV防止通气过度(量)缩短呼吸机治疗时间和氧疗时间无气胸，有10-14%间质性气肿随访可能减少脑损害和发育障碍PCV时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEPVCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT正常肺顺应性下降气道阻力增加通气效果的判断氧合指数（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<2PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300OI的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：200-300(80/0.30) 快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度(PEEP,FiO2,时间)通气参数调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症

提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症

提高:潮气量，每分通气量;降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸频率±I/E-FiO2-

气流±±±,无明显影响；-：无影响婴儿适用呼吸机选择

可精确测定呼出气潮气量通气容量补偿或反馈性调节压力控制通气模式采用减速气流供气本地技术支持与培训市场声誉婴儿适用监护设备选择

自动血气分析仪，ABL-5(床旁)

血氧饱和度监测，氧浓度监测经皮氧、二氧化碳分压实时监测TCM-4

呼出气二氧化碳监测Tyco

床旁肺功能-呼吸力学监测床旁彩超上机模式 触发同步

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O撤机模式 触发同步

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes

其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)触发同步

目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到>50%，理想水平在>80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/