术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心吐逆防治专家共识（）之袁州冬雪创作中华医学会麻醉学分会王英伟

王国林

田玉科（共同执笔人/负责人）

吴新平易近

吴震（共同执笔人）

罗爱伦

俞伟锋

徐建国（共同执笔人/负责人）

黄宇光

薛张纲

目

录

一、术后恶心吐逆的发生率及不良影响

二、PONV的危险因素

三、PONV评分

四、PONV的发生机制

五、抗吐逆药的分类

六、防治PONV原则一、术后恶心吐逆的发生率及不良影响近年来虽采纳了许多防止方法，在全部住院患者中术后恶心吐逆（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％.PONV重要发生在手术后24～48h内，少数患者能够持续达3～5天.PONV造成患者程度不等的不适，严重者可引发水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素.二、PONV的危险因素1、患者因素

女性、非吸烟者、有PONV

史或晕动病史发生率高.成年50岁下列患者发生率高.小儿3

岁下列发病率较低，术前有焦炙或有胃瘫者发生率高.2、麻醉因素

吸入麻醉药包含氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依靠咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率.容量充足可减少PONV发生率.区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低.3、手术因素

手术时间长，PONVV

发生率越高，特别是持续3h以上的手术.某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高.女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种重要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分办法：每一种因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10%，20%，40%，60%，80%.成人门诊手术出院后恶心吐逆（PONV）的五个重要高危因素是女性、有PONV史、春秋50岁下列、在PACU使用过阿片类药品以及在PACU有吐逆史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10%，20%，40%，60%和80%.小朋友PONV的四个重要高危因素是手术时间长于30min、春秋3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%.三、PONV

评分视觉摹拟评分法（VAS）：以10cm

直尺作为标尺，一端暗示无恶心吐逆，另外一端为10，暗示难以忍受的最严重的恶心吐逆（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）.四、PONV

的发生机制吐逆中枢位于第四脑室腹正面极后区（Areapostrema

）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带.神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激.化学触发带包含了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多个与恶心吐逆有关的部位.恶心吐逆的传出途径包含：迷走神经交感神经和隔神经.五、抗吐逆药分类根据抗吐逆药的作用部位可将抗吐逆药品分为为：①作用在皮层：苯二氮类；②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在吐逆中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）；⑤其它：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）.1、抗胆碱药

这类药品作用机制是克制毒蕈碱样胆碱能受体，并克制乙酰胆碱能受体，并克制乙酰胆碱释放.该类药品可阻滞前庭的冲动传入，重要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心吐逆.重要使用东莨菪碱贴剂防止PONV，副作用是口干和视力恍惚.2、抗组胺药

组胺受体可分为H1、H2

和H3三种类型.H1受体与过敏、炎性反映有关，H2受体与胃酸分泌有关，H3受体与组胺释放有关.苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注.3、丁酰苯类

小剂量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效防止PONV，与昂丹司琼4mg效果相似.氟哌利多能够造成QT

间期延长和尖端变化性室速而受到美国FDA

的黑框（blackbox）正告，但诸多学者和文献认为这类并发症是时间和剂量依赖的，重要见于抗精力病的几周或几个月持续使用，而小剂量应用于PONV是平安的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无不同.但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其它可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15μg/kg）,也有抗吐逆作用.增加剂量虽增强抗吐逆疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状.锥体外系症状重要发生在较年长的小朋友，剂量不不大于50～75μg/kg.氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5～2mg静注或肌注对PONV有较好的防止作用，可在诱导后或手术竣事前给药.4、皮质激素类

地塞米松、甲基强的松龙的抗吐逆机制仍不清晰.由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开端时给药，重要需注意能够增高糖尿病患者的血糖.5、苯甲酰胺类

甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，克制胃的松弛并克制吐逆中枢化学触发带，最经常使用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗有关吐逆的辅助治疗用药.惯例剂量10mg并未被证明有防止PONV作用.一组大样本研究标明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg结合用药对PONV的防止效果优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺分明增加锥体外系统的并发症.6、5-HT3受体拮抗药

5-HT受体90%存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），1%～2%存在于中枢化学感受器触发带.化疗和术后造成的吐逆与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关.建议用于PONV的防止，特别是高危患者的防止，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另外一类药品，研究标明，全部该类药品治疗效果和平安性在PONV的防止时并没有不同.也有研究标明低剂量格拉司琼（0.1gm）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg防止疝手术后恶心吐逆都可达成气管导管拔管后2h内94%～97%和24h内83%～87%的优良效果.昂丹司琼治疗PONV

的推荐剂量是4mg

，其副作用为：头痛（5%～27%），腹泻（<1%～16%），便秘（<1%～9%），发热（1%～8%），不适或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）.托烷司琼阻断5-HT3受体，该药布局主环是靠近5-HT，更具特异性.本药半衰期长（8～12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1～5.9h）,有口服制剂.帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药，半衰期长达40h.和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的布局近似于5-HT，更易于5-HT3受体连系.研究标明，0.075mg帕洛诺司琼可有效防止术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似.重要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受春秋、肝肾功效影响，对QT间期无分明影响.7、NK-1爱体拮抗药

阿瑞匹坦对NK-1受体含有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低.对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低.通过与NK-1受体连系来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用.术前1～3h口服40mg阿瑞匹坦能有效防止术后48h内PONV的发生.8、麻醉药

小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂.研究标明，手术竣事前30min予以咪达唑仑2mg能有效防止PONV，与昂丹司琼4mg等效.9、结合用药

分歧类型抗PONV药结合应用可阻断多个中枢神经系统受体，疗效优于单一药品.另外，由于采用最低有效剂量，每种药品的副作用发生率也减少.5-HT3受体克制剂与氟哌利多和地塞米松结合应用时效果最佳.10、其它

内关穴（P6穴位）针炙，透皮电神经刺激，催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗方法都有一定的止吐效果.六、防治PONV

指南1、普通原则

应拟定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应予以有效的药品防止.去除基础病因，包含适宜术前禁食（诸多于6h）；对消化道梗阻患者术前拔出粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术竣事前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后革除胃管以减少胃管刺激和反流.PONV高危患者的麻醉选择包含：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药品如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药品镇痛.2、选择抗吐逆药品及给药时间

PONV临床防治效果断定的金尺度是达成24h有效和完全无恶心吐逆.分歧作用机制的PONV药品结合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加.5-HT3受体克制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是防止PONV最有效且副作用小的药品.无PONV危险因素的患者，不需要防止用药.对低、中危患者可选用上一种或两种药品防止.对高危患者可用二至三种药品组合防止.如防止无效应加用分歧作用机制的药品治疗.防止用药应思考药品起效和持续作用时间.口服药品，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前1～3h予以；静脉抗吐逆药则在手术竣事前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开端前2～4h予以.3、对未防止用药或防止用药无效的PONV患者提供止吐治疗

患者分开麻醉恢复室后发生持续的恶心和吐逆时，首先应停止床旁检查以除外药品刺激或机械性因素，包含用吗啡停止患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻.在解除了药品和机械性因素后，可开端止吐治疗.如果患者没有防止性用药，第一次出现PONV时，应开端小剂量5-HT3受体拮抗药治疗.5-HT3受体拮抗药的治疗剂量普通约为防止剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg，氟哌