小儿营养不良的治疗原则及临床评价

小儿营养不良的治疗原则和临床评价小儿营养不良普通是指蛋白质-能量营养不良（protein–energymalnutrition,PEM），是由于缺少能量和/或蛋白质等常量营养素而致的慢性营养缺少症，重要见于婴幼儿期。临床体现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功效紊乱，死亡率较高，是发展中国家小朋友死亡的重要因素之一。营养不良的非医学因素是贫穷、食物短缺；家长缺少营养知识，无视科学喂养办法，也是造成患儿食物短缺的非医学因素。但患儿的发病因素大多不是单纯的食物短缺。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性疾病之间存在着复杂的交互影响，并不是单单提供适宜的食物即可解决的问题。因此，儿科临床医生有必要加强对小儿营养不良的认识，全方面认识其复杂的发病因素和临床状况，对患儿进行对的细心的临床评价，掌握治疗原则和办法，以改善患儿的营养及健康状况，提高救治成功率。1临床诊疗和评价诊疗线索根据患儿体重不增或减轻、皮下脂肪减少及全身各系统功效障碍的体现，及其它营养素缺少的症状和体征，重度病例诊疗不难，轻度者可被无视。定时对体重、身长、皮下脂肪、上臂围等生长发育指标进行监测，有助于轻度或早期营养不良患儿的诊疗。确诊后还需具体询问病史和进一步检查，以做出病因诊疗。诊疗根据小儿营养不良的诊疗，根据的是患儿的病史、临床体现、体格测量和辅助检查，临床医生需综合分析这些临床资料，才干做出对的、全方面的诊疗。患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，后来依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪大量消耗，多个临床症状也逐步加重，肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反映差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。尿浓缩功效障碍，出现多尿和尿比重低。②水肿型：以蛋白质严重缺少为主，而总热量靠近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等都有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。③混合型：临床体现介于两者之间。体格测量体格测量是评定营养不良最可靠的指标，现在国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它涉及三部分。①体重低下：患儿的体重低于同年纪、同性别参考人群值的中位数减2个原则差(-2SD)。如在中位数-2SD～-3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。此指标反映小朋友过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能分辨属急性还是慢性营养不良。②生长缓慢：患儿的身高低于同年纪、同性别参考人群值的中位数-2SD。如在中位数-2SD～-3SD间为中度生长缓慢，如低于中位数-3SD为重度生长缓慢。此指标重要反映过去或长久慢性营养不良。③消瘦：患儿的体重低于同性别、同身高参考人群值的中位数-2SD。如在中位数减-2SD～-3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。此指标反映小朋友近期急性营养不良。营养不良的分度消瘦型营养不良根据多个临床症状的程度不同，分为三度：Ⅰ度营养不良（轻度）精神状态正常。体重与正常值相比减少了15%～25%，腹壁皮下脂肪厚度为厘米～厘米，皮肤干燥，身高不影响。Ⅱ度营养不良（中度）精神不振，烦躁不安，肌张力削弱，肌肉松驰，体重与正常值相比减少了25%～40%，腹壁皮下脂肪厚度不大于厘米，皮肤苍白、干燥，毛发无光泽，身高较正常减低。Ⅲ度营养不良（重度）精神萎糜，嗜睡与烦躁不安交替出现，智力发育落后，肌肉萎缩，肌张力低下，体重与正常值相比减少了40%以上，腹壁皮下脂肪消失，额部出现皱纹，呈老人样面容。皮肤苍白、干燥、无弹性，毛发干枯，身高明显低于正常，常有低体温、脉搏缓慢、食欲不振、便秘，严重者可因血清白蛋白减少而出现营养不良性水肿。水肿型和混合型由于病情较复杂，随着有水肿而影响实际体重的测量，不能按上述原则分度。营养不良发生的有关因素对这类状况对家长进行认真、细致、有针对性的膳食指导。①消化吸取障碍，迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎或多个酶缺少所致的吸取不良综合征，肠寄生虫病、结核病、麻疹、重复呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等均可影响食物的摄入、消化和吸取。②消耗量过大，大量蛋白尿、长久发热、烧伤、甲状腺功效亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。这类患儿要主动转诊。这类患儿应进行高危儿管理，增加随访次数，有效的膳食指导，进行高危儿干预治疗，严重的要主动转诊。营养不良的并发症由于免疫功效低下，故易患多个感染，如上呼吸道感染、鹅、、结核病、中耳炎、尿路感染等；特别是婴儿腹泻，常迁延不愈、加重营养不良，造成恶性循环。尿路感染也是营养不良常见的并发症之一，由于临床体现隐匿易被临床医生无视。尿路感染如不及时控制，形成迁延状态，至成人期易发展为晚期肾盂肾炎及慢性肾功效衰竭，影响健康，甚至危及生命。营养不良可造成泌尿道发育不全，使尿道肌肉无力易于扩张而发生尿潴留及感染。再加上抵抗力的低下，尿布不及时更换增加了感染的机率。尚有，任何一种部位的感染形成了败血症，均能够通过血行的传输造成尿路感染。因此，要加强对营养不良婴幼儿的护理，特别要注意防治尿路感染。，体温不升但无抽搐，若未及时诊治可因呼吸麻痹而死亡。2治疗原则营养不良的治疗原则是主动解决多个危机生命的合并症、祛除病因、调节饮食、增进消化功效及加强护理、避免出现新的并发症。解决危及生命的并发症：严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功效衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺少所致的眼部损害等。有真菌感染的患儿，除主动予以支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其它对应解决。祛除病因：在查明病因的基础上，主动治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治多个消耗性疾病等。调节饮食按病情轻重和消化能力强弱循序渐进，增加热量和蛋白质。I度营养不良小儿,可从每日热量33O～419kJ(80～100kcal)/kg开始渐增至585kJ(140kcal)/kg；Ⅱ度以上营养不良小儿,每日热量则从167～25OkJ(40～60kcal)/kg开始，逐步加至500～727kJ(120～170kcal)/kg。蛋白质摄入量从每日～kg增加至～g/kg时,待体重靠近正常时可恢复供应小儿正常需要量。应选择适宜患儿的消化能力、符合营养需要的食物，婴儿尽量采用母乳喂养，无母乳可选用牛乳、配方奶粉等；除乳类食品外，还可予以豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。食物中应含有丰富的维生素和微量元素，食物供应方式以口服为主。若不能口服者，转综合医院可予以鼻饲、静脉营养。增进消化及代谢?依靠药品来协助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。必要时在补充足量的热量和蛋白质的基础上，使用苯丙酸诺龙增进蛋白质合成、增加食欲，每次肌注10～25mg，每七天1～2次，持续2～3周。胰岛素注射可减少血糖，增加饥饿感提高食欲，普通每日一次皮下注射正规胰岛素2～3单位，注射前先服葡萄糖20～30克，1～2周为一疗程。锌制可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服锌～1mg/kg。配合中医中药治疗，如服用开胃健脾的中药参苓白术散等加减，捏脊、推拿等可增进消化，增加食欲。加强护理营养不良病儿，机体抵抗力差，不要去公共场合，特别是呼吸道感染性疾病流行季节；对食物、食具要注意清洁卫生，以免引发感染性腹泻，加重营养不良。自发性低血糖的发生，勤喂糖水有助于避免。疗效评价需综合分析评价营养不良发生的原发病、营养不良及其并发症三者对治疗的反映和病情转归、进展状况。3预后和防止（儿保科工作重点）预后预后取决于营养不良的发生年纪、持续时间及其程度，其中尤以发病年纪最为重要，年纪愈小，其远期影响愈大，特别是认知能力和抽象思维能力易发生缺点。早期发现、及时明确诊疗、主动治疗，是防治并发症、改善预后的核心因素。防止充足、合理的营养是确保小朋友健康成长的重要条件。营养是指人体摄取、消化吸取和运用食物中的营养素来提供生命活动所需的能量、增进生长发育与维持良好健康状态的全过程，营养是一切生物赖以生存的基础。小朋友是一种特殊的群体，其特殊性就体现在他们正处在体、脑发育期，对营养素的需要量相对较大，但其消化功效尚未完全成熟，容易受疾病等不良因素的影响而发生营养不良。本病的防止应采用综合方法。，并要讲究营养丰富和易于消化。在4到6个月后，及时、对的的添加辅助食物，确保小儿有充足的热能摄入也很重要。在以淀粉类食物为主的农村地区，强调在每餐的米制品、面食中添加5～10毫升植物油或者动物油，以提高热能摄入；饮食中缺少肉类或奶类及其制品的地区，家长应在乎识中多给小儿豆制品和蛋类。教育小朋友不要偏食、挑食，注意早餐质量。某些小学生们由于功课负担太重，对大脑皮质影响明显而至食欲不振，亦引发营养不良的发生。这方面的问题需要社会、学校和家长们共同努力来解决。儿保科营养不良的解决原则体格测量体格测量：①体重低下：患儿的体重低于同年纪、同性别参考人群值的中位数减2个原则差(-2SD)。如在中位数-2SD～-3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。此指标反映小朋友过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能分辨属急性还是慢性营养不良。②生长缓慢：患儿的身高低于同年纪、同性别参考人群值的中位数-2SD。如在中位数-2SD～-3SD间为中度生长缓慢，如低于中位数-3SD为重度生长缓慢。此指标重要反映过去或长久慢性营养不良。③消瘦：患儿的体重低于同性别、同身高参考人群值的中位数-2SD。如在中位数减-2SD～-3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。此指标反映小朋友近期急性营养不良。确诊后还需具体询问病史和进一步检查，以做出病因诊疗。病史：应掌握小儿的膳食摄入状况、饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入状况，有无影响消化和吸取的慢性消耗性疾病的存在，并理解家庭的普通状况，家眷的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度。临床体现：消瘦型：以总热量缺少为主，兼有蛋白质缺少，又称为能量营养不良，患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，后来依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。临床体现有肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反映差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。尿浓缩功效障碍，出现多尿和尿比重低要主动转诊。水肿型：以蛋白质严重缺少为主，而总热量靠近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等都有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。重者转诊。混合型：临床体现介于两者之间。辅助检查：血生化检查：可见血清白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低；血常规：血色素减低；静脉血微量元素检查：常并存有锌及其它微量元素的缺少。有并发症的要主动转诊。三、儿保门诊治疗原则：重症、有并发症及因疾病造成的营养不良转诊。单纯因喂养不当引发的营养不良要进行个性化的喂养指导。应选择适宜患儿的消化能力、符合营养需要的食物，婴儿尽量采用母乳喂养，无母乳可选用牛乳、配方奶粉等；除乳类食品外，还可予以豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。根据病儿胃肠功效及对食物的耐受力，调节饮食的质和量。添加辅食应从小量开始，逐步增加量和品种，勿操之过急，以免引发消化不良。食后清洁口腔，防止口腔炎。合理安排生活制度，确保小儿充足的睡眠和休息，适宜安排户外活动及锻炼身体，可使小儿食欲旺盛，避免营养不良的发生。幼儿和年长儿应戒绝偏食、挑食、吃零食等不良的饮食习惯，注意食物的对的搭配。教育小朋友不要偏食、挑食，注意早餐质量。变化不好的进食行为。增进消化及代谢：依靠药品来协助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。