创伤集采后的创伤骨科现状

创伤集采后的创伤骨科现状中国骨科的发展经历了从千年传统医学的经验积累到百年西医骨科的交流开放的转变，从20世纪80年代的"跟跑"到90年代的"并跑"，如今已在部分理论、技术、材料领域"领跑"。近十年来，随着改革开放的不停深化，与国际内固定研究学会（Associationforthestudyofinternalfixation，AO）等国际骨科组织之间的学术交流日益增多，国内学者的研究与创新不停进一步，中国创伤骨科的诊疗技术实现了跨越式发展和提高。在骨科机器人、都市急救、高位颈椎损伤的复位与固定、骨盆和髋臼骨折的微创手术、关节内骨折的微创技术、多个皮瓣技术等方面都有了长足发展。笔者对现在创伤骨科的诊治现状进行简要总结，对将来创伤骨科的研究热点进行展望。一、骨科大数据骨科大数据是应用信息技术学、统计学、管理学等专业技术获取大量有价值的骨科信息的集合。在创伤骨科领域，我国始终缺少自己的骨折流行病学有关数据库，发表论文、撰写教科书重要引用国外数据。为了建立并完善我国骨折/脱位的发病率、危险因素及流行病学调查的权威数据库，我们团体在我国率先开展了全国范畴内的骨折/脱位流行病学调查。通过调查，我们获取了我国城乡居民骨折/脱位的发病率、变化趋势、损伤机制及其影响因素等数据，同时进行了社会经济学评价并提出有针对性的防止方法，为国家制订和评价有关政策及发展规划提供了及时、精确、可靠的数据，弥补了我国骨折流行病学大数据的空白。二、创伤骨科新理念1．骨折顺势复位固定理论：骨折顺势复位固定理论的核心是顺应机体的自然生理特性，在精确复位的同时，切实保护骨折断端及周边软组织，最大程度减少医源性损伤。其重要内容以下：（1）复位方向与肢体轴线一致；（2）复位力量大且均衡持续并且符合软组织与骨关节的运行轨迹；（3）运用骨折周边的肌肉、韧带、关节囊等软组织的封套作用将牵引力转化为挤压、推顶力，使骨折自然复位；（4）骨对骨双向牵引，互为作用力和反作用力，直接作用在骨骼上；（5）减少对软组织的激惹和医源性损伤。骨折顺势复位理论广泛应用于骨折微创治疗之中，提高了锁骨骨折、四肢骨折及骨盆骨折的复位质量。例如，顺势双反牵引复位器联合顶棒通过隧道顶压、撬拨、研磨等复位办法，实现了各类型胫骨平台骨折的微创治疗，缩短了手术时间，减少了术中出血量。术后患者能够早期功效锻炼，长久随访成果显示患者膝关节功效良好。2．差别沉降理论：差别沉降理论又称不均匀沉降理论，是笔者通过解剖学、影像学、生物力学的临床观察和研究总结出的。该理论的核心内容是骨质疏松和长久受力不均匀造成了膝关节、踝关节和脊柱等负重关节的慢性力线变化甚至畸形。不均匀沉降理论首先应用于膝关节内侧间室骨性关节炎的致病机制研究，骨质疏松是该病的始动因素，骨质难以承受巨大的压力发生微骨折，而外侧平台有腓骨支撑，造成平台内外侧沉降速率不一致。根据这一理论，笔者应用单纯腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎伴膝内翻畸形及疼痛，获得良好效果。针对内翻畸形程度较大的患者，可行胫腓骨双截骨平衡支撑术，即在腓骨截骨的同时进行胫骨高位截骨并植入可吸取网状垫片，双重方式纠正力线变化。3．区域创伤救治体系：北京大学人民医院姜XX专家团体率先提出在都市区域综合医院建立创伤救治团体替代独立的创伤救治中心的新模式。他们的"以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系"的核心理念发表在Lancet。该体系重要内容以下：（1）建立和加强院前救治与院内救治的链接；（2）加强急诊与院内各专科团体的联系；（3）建立和强化院前急救团体、急诊急救团体和组建院内严重创伤专科急救团体；院前急救团体建设与培训涉及，院前急救培训，减少院前时间，强化院前院内信息互动等；急诊急救团体建设涉及院前院内信息互动、数据录入，病情交接，启动预警，生命支持等；严重创伤专科急救团体的建设和培训包含了急诊科、创伤骨科等多个科室。4．损伤控制理念：骨科损伤控制（damagecontrolorthopedics，DCO）指早期行简朴、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期拟定性解决，尽量避免手术不当带来的二次打击。DCO实施的具体环节以下：（1）控制出血，彻底清创，早期临时外固定不稳定的骨折；（2）送至ICU，纠正低体温、低血容量和凝血功效障碍以恢复稳定状态；（3）一旦患者病情稳定，则进行骨折的拟定性治疗。根据损伤控制理念，解放军总医院唐XX专家团体在国际上率先揭示了多器官损害发病的免疫负向调控机制，建立了新的多器官损害诊疗原则、分级、预后评定系统等，在严重（战）创伤救治的研究方面获得了重大突破。三、新技术和新发现1．骨科机器人：骨科机器人含有自主操作、精确度高、抗疲劳、抗辐射等优势，现在分为定位机器人和复位机器人两类。定位机器人重要用于简朴的骨通道定位；复位机器人只能进行简朴的长骨及骨盆骨折复位等。北京积水潭医院田伟专家团体运用导航/机器人精拟定位，消除了长久以来微创手术的致命短板。其自主研发的骨科手术机器人成功完毕了世界首例骨科机器人辅助Magerl螺钉内固定术和世界首例骨科机器人辅助齿状突骨折内固定术。另外，双平面机器人应用于股骨颈骨折空心钉内固定手术，损伤控制理论联合骨科机器人微创手术治疗合并骨盆骨折的多发伤等均获得了良好的手术效果，值得进一步研究探索。2．颈椎骨折固定技术：上颈椎骨折内固定技术涉及枕颈固定技术和寰枢椎固定技术。西安交通大学附属红会医院郝定均专家团体认为，对于常规枕颈固定的患者，使用枕骨钛板联合C2椎弓根螺钉固定即可，但对于需要枕骨较大范畴减压或翻修的患者，应选用枕骨髁螺钉、C0~1跨关节螺钉和前路枕寰枢关节螺钉行前路固定。在寰枢椎固定中，Magerl螺钉仍为"金原则"，而随着钉棒系统逐步风靡，钩-钉系统可作为备选方案。对于AO分型的下颈椎骨折，减压+复位+固定植骨是"金原则"。随着内固定器械和技术的发展，诸多前后路联合手术现在能够通过单纯前路或后路完毕。但无论固定技术怎么变化，生物力学稳定性的重建及有效的神经减压这一治疗目的是不变的。3．骨盆与髋臼骨折的微创技术：随着新技术、新理念、新型内植物的出现，微创治疗骨盆骨折的手术方式不停完善。经皮骶髂关节螺钉固定含有创伤较小、螺钉固定可靠和手术操作简便等优点。Hou等通过S1椎弓根轴位的特殊投照体位，实现经皮快速精确置入骶髂螺钉，并减少了术者接触放射线的强度。微创可调式接骨板是一种根据骨盆后环解剖特点和顺势复位理念而设计的新型内植物，用于骶骨骨折的治疗，可有效复位骨折并实现坚强固定，同时缩短手术时间和术中透视时间。笔者研发的W型安全角度接骨板和导向器与髋臼后柱适形，可用于后壁/后柱骨折的固定，术中无需预弯，明显提高置钉安全性。另外，动脉造影和栓塞治疗已被广泛应用于诊治骨盆骨折引发的血管损伤，并获得良好的效果，是诊治骨盆骨折患者动脉损伤的有效方法。4．关节内骨折的微创技术：关节内骨折的微创技术重要建立在顺势双反牵引技术的基础上，关节镜技术、计算机导航技术等起辅助作用。顺势双反牵引技术由笔者原创，运用自主研发的顺势牵引复位器，在术中保持牵引力线与下肢机械轴线一致，不仅能够依靠软组织挤压作用间接复位侧方移位骨折块，还能够快速纠正下肢力线及关节脱位。顺势双反牵引技术重要应用于胫骨平台骨折、股骨髁间/髁上骨折、踝关节的双踝/三踝/Pilon骨折、跟骨骨折以及上肢各关节的微创复位。另外笔者提出的跟骨内加压理论，增进了跟骨关节内骨折的微创治疗的发展，并被应用于跟骨骨性损伤的治疗中。5．骨折/脱位的原创发现：骨盆骶髂关节前脱位的发现更新了骨盆损伤的类型，其损伤机制的研究成果和微创治疗方案被国内外医师采纳和引用。笔者发现了胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折，分析了这种特殊骨折的损伤机制和漏诊因素，根据损伤程度将其分为Ⅰ~Ⅳ度，并命名为张-侯氏骨折（张英泽-侯志勇骨折，Z-H骨折）。另外，笔者提出了难复位性股骨颈骨折的概念，即使用多个复位办法3次以上，都不能获得良好复位的股骨颈移位骨折，并发明了股骨头干三维互动复位技术，以微创的方式实现这类骨折的解剖或靠近解剖复位。6．骨骼-皮肤的复合缺损的修复技术：针对骨骼-皮肤的复合缺损，临床上可选用带腓肠神经营养血管皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、肋骨皮瓣、肩胛骨-背阔肌复合组织瓣、隐神经皮瓣等进行修复。IIizarov技术是以牵张成骨（组织）理论为核心原理，将外固定器与铰链组合，治疗肢体伤残和畸形的一项技术。皮瓣覆盖联合IIizarov技术能够一期修复下肢复合组织缺损。膜诱导技术是治疗长骨较大范畴骨缺损的新办法。其技术要点为一期清创，应用骨水泥占位充填骨缺损处；二期取出骨水泥占位器并置入自体松质骨。诱导形成的自体膜组织能够保护移植骨不被吸取。皮瓣覆盖联合膜诱导技术等能够治疗复合组织缺损。四、新型内植物与材料用于骨折治疗的新型内植物重要涉及微创钉板系统和髓内固定装置。微创钉板系统重要涉及：锁定接骨板、解剖锁定接骨板、有限接触加压接骨板和微创内固定稳定系统（lessinvasivestabilizationsystem，LISS）。笔者团体在LISS钢板的基础上设计了自定位微创钢板和解剖式适形跟骨钢板，含有钢板和钉孔定位更精确、操作简朴和学习曲线短等优点。髓内固定装置重要用于长骨和髋部骨折的治疗，特别以股骨近端髓内钉系统、胫骨髓内钉最为常见。与传统髓内钉相比，孙家元等研发的尾丝髓内钉进一步缩短了手术时间，取钉更方便。另外，我们团体发明的"金钥匙"髓内复位器解决了粉碎骨折以及牵引后骨折残留的难题。在内植物材料的研究方面，北京大学第三医院敖英芳专家团体的新型软骨支架研究成果发表于国际材料学顶级期刊AdvMater。骨组织和软组织材料常涉及支架、细胞和再生医学的应用，拥有广阔的研究空间。五、展望随着骨科大数据时代的到来，中国规范化骨折诊疗原则、个体化治疗方案及骨科大数据库必将建立和完善。在智能微创方面，随着术中导航技术、骨科定位技术和人工智能的快速发展，高级别的智能微创骨科手术必将替代普通微创手术成为创伤骨科的重要技术之一。在新型内植物的研究方面，研发出符合国人骨和关节解剖生理特点的新型内植物是必然趋势。在数字化骨科技术方面，医学影像解决与三维建模技术，计算机辅助导航技术（骨科鹰眼系统），增强现实技术（光眼系统）等迅猛发展，