儿科课件：脑炎、脑膜炎

脑炎、脑膜炎各型脑（膜）炎的临床特点病毒性脑炎、脑膜炎起病急，临床表现多种多样，症状可轻可重前驱症状：发热、呕吐、头痛；神经系统症状：颅压增加意识障碍惊厥病理征和脑膜刺激征均可阳性局灶症状各型脑（膜）炎的临床特点化脓性脑膜炎常见病原菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌起病急，中毒症状重；较早出现脑膜刺激征神经系统表现：颅内压增高、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、局灶体征并发症（小婴幼儿）硬膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水化脑合并硬膜下积液的特点特点：1、化脑在治疗过程中脑脊液好转，但体温持续不退或热退后复升；2、前囟持续或再次隆起；3、颅高压表现如前囟饱满，头围增大，呕吐，惊厥等持续发展或再次出现；4、颅骨透光检查阳性；5、硬膜下穿刺液呈黄色，超过2ml，蛋白大于400mg/L。各型脑（膜）炎的临床特点结核性脑膜炎起病较缓慢早期表现为结核中毒症状和性格改变易发生脑积水和颅神经损害常有结核接触史85%的病人合并有肺部结核PPD皮试约50%阳性各型脑（膜）炎的临床特点新型隐球菌脑膜炎起病缓慢，常发生在免疫功能低下或长期使用抗生素者进行性颅内压增高致剧烈头痛，与脑膜炎的其他表现不相平行有时可以自然缓解，呈周期性发作各型脑（膜）炎的临床特点病史：细菌感染史，结核接触史，鸽子喂养史起病缓急：化脑﹥病脑﹥结脑﹥隐脑中毒症状：化脑、结脑重，隐脑、病脑轻。临床表现：颅内压增高最明显的是隐脑颅神经受损最明显的是结脑脑脊液改变：外观、薄膜、染色、常规、生化、培养。脑脊液腰椎穿刺部位---L4~5脑脊液送检顺序注意事项各型脑脊液比较正常病脑化脑治疗过的化脑结脑隐脑外观清亮清亮混浊清亮微混微混压力(mmH2O)70~200正常或增高增加增加增加明显增高细胞数(×106/L)0~100~500，以淋巴为主＞1000，以中性为主

0~500，以淋巴为主50~500以淋巴为主0~500以淋巴为主蛋白(g/L)0.2~0.4正常或稍高增加正常或稍高增高

增加糖(mmol/L)2.8~4.5正常降低

正常或稍低降低明显降低氯化物(mmol/L)117~127正常正常或减低正常正常或降低正常病原体无病毒分离涂片或培养

阴性阳性少墨汁染色

治疗病毒性脑炎、脑膜炎一般及对症治疗维持水电解质平衡；控制高热、惊厥；降颅压病因治疗抗病毒免疫治疗肾上腺皮质激素；血浆置换；IVIG康复治疗治疗化脓性脑膜炎抗生素治疗激素治疗支持对症治疗并发症治疗化脑---抗生素治疗用药原则：尽早用药静脉给药选用能通过血脑屏障的药物选用对病原菌敏感的药物联合用药疗程要足注意药物毒副作用化脑--激素治疗激素可抑制多种炎症因子的产生，减轻对脑组织的损害，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压，可减轻中毒症状，利于退热在使用抗生素的同时静脉注射地塞米松每日0.2~0.6mg/kg，3-5日治疗结核性脑膜炎一般治疗抗结核治疗降颅压治疗糖皮质激素对症治疗结脑--抗结核治疗强化治疗阶段联合应用抗结核药：INH+RFP+PZA+SM，3~4月开始治疗的1~2周，将INH全日量的一半静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服巩固治疗阶段继用INH、RFP或EMB，总疗程不少于12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月结脑—降颅压治疗脱水剂：20%甘露醇，0.5~1.0g/kg.次，快速静滴减少脑脊液产生：乙酰唑胺20~40mg/kg.d侧脑室穿刺引流：急性脑积水时其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时；50~200ml/日，1~3周腰穿减压及鞘内注射：

INH20~50mg+DXM2mg（3岁以下剂量减半）

Qd—Qod—Biw—Qw，2~4周分流手术结脑—皮质激素治疗抑制炎症渗出降颅压、减轻中毒症状及脑膜刺激征，有利于脑脊液循环，减少粘连，减轻脑积水早期使用泼尼松1~2mg/kg.d，1个月后逐渐减量，疗程8~12周治疗新型隐球菌脑膜炎二性霉素B静脉滴注：0.1mg/kg.d，渐增剂量至1~1.5mg/kg.d，疗程1~3个月鞘内注射：首次0.01mg，用蒸馏水稀释，浓度不超过0.25mg/ml或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3~5ml混合后一并缓慢注入。以后每日一次，剂量渐增，约一周内增至0.1mg/次，以后每隔1~3日增加0.1mg，直至0.5mg。疗程一般约30次男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8*0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

。化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5

mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则？一、诊断及诊断依据诊断化脓性脑膜炎二、诊断依据1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

二、鉴别诊断

1.病毒性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.新型隐球菌