七年制神经外科讲义：颅脑损伤

颅脑损伤第二十五章第一节概述常见原因交通事故各种锐器、钝器对头部的伤害坠落伤火器伤、爆炸、工矿事故等颅脑损伤分类头皮损伤颅骨骨折脑损伤颅内血肿受伤机制（熟悉）1．直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。加速性损伤减速性损伤对冲伤的概念通常将受力侧称为冲击伤，对侧称为对冲伤。减速性损伤易导致对冲伤。不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。2．间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。第二节头皮损伤（了解）（一）头皮血肿皮下血肿：体积小，易误诊为凹陷性颅骨骨折，可行颅骨X线检查鉴别。帽状腱膜下血肿：范围大，可蔓延至全头。骨膜下血肿：局限在某一颅骨范围内，以骨缝为界。处理：较小的头皮血肿在1－2周左右可自行吸收，巨大的血肿需4－6周吸收。局部可适当加压包扎，一般不需穿刺抽吸。

（二）头皮裂伤

头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。头皮裂伤处理原则

急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。（三）头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。头皮撕脱伤的处理方法皮瓣尚未完全脱离且血运好：仔细清创后原位缝合。皮瓣已完全脱离但完整，血管断端整齐且上后未超过6小时：清创后试行头皮血管吻合，再全层缝合头皮。撕脱的皮瓣挫伤污染严重，骨膜未撕脱：腹部或大腿中厚皮片游离植皮。伤后时间较长，已有感染：清洁创面，更换敷料，待肉芽组织生长后行邮票状植皮。第三节颅骨骨折按形态分类：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分类：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通分类：开放性骨折、闭合性骨折

一、线性骨折（了解）颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断。不需特殊处理。通过脑膜血管和静脉窦的骨折可导致硬膜外血肿。通过气窦的骨折可导致颅内积气。线形骨折线性骨折治疗线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬膜外血肿可能。二、凹陷骨折（了解）颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以触知。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。凹陷骨折的发生机制凹陷骨折手术适应征（了解）1、骨折片压迫重要功能区，并引起相应功能障碍。2、大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。3、成人骨折片深度超过1cm，儿童>0.5cm。4、大静脉窦处凹陷骨折，手术需谨慎。5、开放性骨折碎骨片易至感染，应全部清除。凹陷骨折手术简介三、颅底骨折（熟悉）颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底解剖颅前窝骨折特点（熟悉）

鼻孔流血，眼睑或球结膜下淤血，眶周广泛淤血引起熊猫眼征。脑膜破裂时则脑脊液经额窦或筛窦由前鼻孔流出，称脑脊液鼻漏，也可致颅内积气，常伴嗅神经损伤。颅中窝骨折特点（熟悉）

蝶骨受累，脑膜破裂时，可有脑脊液鼻漏或颅内积气；颞骨岩部受累则有脑脊液耳漏；不同部位的骨折可累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经，出现相应症状。如使颈内动脉在海绵窦段破裂，则可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼；颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折（熟悉）可出现枕骨乳突部皮下淤血、枕下部肿胀或皮下淤血。个别者可出现第Ⅷ~Ⅻ颅神经症状。颅底骨折的处理（熟悉）不需特别治疗。合并脑脊液漏的，头高位，抗菌素预防感染。脑脊液漏1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬脑膜修补术。第四节脑损伤

按脑与外界是否相同分类：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤按脑损伤发生的时间分类：原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤：

脑震荡脑挫裂伤（弥漫轴索损伤；原发脑干损伤；丘脑下部损伤）继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变：

脑水肿颅内血肿

一、

脑震荡（掌握）一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。诊断（掌握）1、明确的头部外伤史。2、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性遗忘。3、神经系统检查正常。本症腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查无异常。4、SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。治疗（掌握）脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌情应用阵痛、镇静药物，预后良好。二、脑挫裂伤

脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。临床表现：（掌握）1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。2、局灶症状与体征。

3、头痛与恶心呕吐。

4、颅内压增高与脑疝。

5、CT检查证实。脑挫裂伤诊断（掌握）1.脑外伤病史。2.伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。3.脑膜刺激症状。4.可出现癫痫或脑损害的定位体征。

5.腰穿检查脑脊液呈血性（已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿）。

6.CT检查。脑挫裂伤的治疗（掌握）1.严密观察病情，密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动。2.一般处理：床头抬高，15-30度，以利于颅内静脉回流。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，短期不能清醒者应早做气管切开。营养支持，早期可采用肠外营养，肠蠕动恢复后即可经鼻饲补充营养。躁动和癫痫的处理，查明躁动的原因，如疼痛、尿潴留、缺氧、休克等，并相应处理。特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现。积极控制癫痫。处理高热，高热可加重脑缺氧和水肿，中枢性高热可冬眠低温治疗。脑保护、促醒和功能恢复治疗，巴比妥类药物、纳洛酮等。3.防止脑水肿和脑肿胀，甘露醇，激素。4.手术治疗。三、弥漫轴索损伤（熟悉）惯性力使脑扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉，脑白质广泛性轴索损伤，分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下：轴索断裂，发现轴缩球是确认弥漫轴索损伤的重要依据。临床表现：1.意识障碍，伤后即刻发生的长时间严重意识障碍。2.瞳孔和眼球运动改变，动眼神经核损伤。目前较公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷>6小时。2.CT示脑组织撕裂出血或正常。3.颅内压正常但临床状态差。4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态。5.创伤后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见特征性病理改变。

弥漫性轴索损伤（熟悉）弥漫轴索损伤（熟悉）治疗和预后

治疗方面仍无突破。呼吸道管理，过度换气和吸氧，低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物。

致死率、致残率高。国内资料死亡率高达64%。四、原发性脑干损伤（掌握）症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。临床表现：（掌握）1.意识障碍，伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2.瞳孔变化，双瞳不等大，大小多变，或极度缩小、或散大。3.眼球位置和运动异常。4.椎体束征和去脑强直。5.生命体征变化。脑干损伤原发性脑干损伤治疗和预后（熟悉）

治疗方法与轴索损伤相似，死亡率和致残率高，但有些病人经积极治疗后仍可获得较好恢复。五、下丘脑损伤（熟悉）

下丘脑是自主神经系统的皮质下中枢，与机体的内脏活动、代谢、内分泌、体温、意识和睡眠等关系密切。单纯下丘脑损伤极少见，多伴有其他脑挫裂伤或血肿。临床表现：

1.睡眠、意识障碍。2.体温调节障碍。3.尿崩症。4.消化道出血。5.循环呼吸紊乱。6.糖代谢紊乱下丘脑损伤下丘脑损伤的特殊治疗：1.尿崩症，垂体后叶素、去氨加压素（迷凝）。2.消化道出血，以预防为主，西咪替丁，奥美拉唑。第五节颅内血肿分类按部位：硬膜外、硬膜下、脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：

急性型，72h之内亚急性型，3日到3周慢性型，3周以上一、硬膜外血肿血肿来源：颅骨骨折使骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦撕裂；板障出血。剥离过程中，又撕破小血管。最常见的出血动脉：脑膜中动脉。最常发生区域：颞区。硬膜外血肿的临床表现与诊断（掌握）1、外伤史，局部有伤痕或头皮血肿。2、意识障碍，典型病例常表现为昏迷-中间清醒期（脑伤较轻时）-再次昏迷（由血肿压迫引起脑疝所致）。3、瞳孔改变，小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。4、锥体束征，肌力减退，肌张力增高，生理反射亢进，出现病理反射。5、生命体征改变，血压升高，呼吸深大，心率慢。6、CT检查证实，双凸镜形或弓形密度增高。硬膜外血肿治疗（掌握）手术指征：血肿量幕上>30ml，幕下>10ml，中线移位>1cm，神志改变。非手术治疗：同脑挫裂伤一般治疗相仿。二、硬脑膜下血肿出血积聚于硬脑膜下腔。颅内出血中最常见。分为急性和慢性两种。常与其他血肿合并发生。临床表现：（掌握）1.意识障碍，伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重。2.颅内压增高症状。3.瞳孔改变，复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现瞳孔改变。4.神经系统体征，伤后立即出现的偏瘫是因脑挫裂伤所致。逐渐出现的体征则是血肿压迫功能区或脑疝的表现。急性硬膜下血肿一般与脑挫裂伤和脑水肿同时存在。昏迷程度比较深，病情进行性加重。CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度、或混合密度的新月形或半月形影。治疗原则与硬膜外血肿相仿。慢性硬脑膜下血肿（掌握）有隐性的轻微外伤史好发于50岁以上老人血肿多位于额顶部大脑表面有完整的包膜血肿增大缓慢，2-3周出现症状CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形影象。治疗：钻孔引流术。三、脑内血肿（熟悉）临床表现与诊断：脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而事实上两者常同时存在。及时CT扫描可证实脑内血肿的存在。治疗：手术指征同硬膜外、硬膜下血肿。

开颅脑内血肿清除术。第六节开放性颅脑损伤（了解）

一、非火器性开放性颅脑损伤锐器、钝器伤，伤道穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。临床表现：1.意识障碍。2.脑局灶症状。3.生命体征改变。4.脑脊液、脑组织外溢。非火器性开放性颅脑损伤（了解）治疗特点：1.防治休克。2.插入颅腔致伤物的处理，不可贸然撼动或拔出。3.急救处理时注意保护突出的脑组织。4.清创手术，争取6-8小时内清创，应用