《成人外周动脉导管留置与维护》-征求意见稿

本文件规定了成人外周动脉导管留置与维护技术的基本要求、置管、维护、拔管、并发症预防及处置。本文件未涉及在超声辅助下的置管。本文件适用于各级各类开展危重症救治医疗卫生机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1外周动脉导管peripheralarterialcatheter，PAC一种经皮穿刺动脉，并留置于动脉腔内的导管。用于有创血压监测，连续动脉血气测量和常规采血。3.1.2艾伦试验Allentest是医学上用于测试桡动脉和尺动脉对掌部的供血是否顺畅的一个方法。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。CRBSI——导管相关性感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection）4基本要求4.1置管前，严格掌握置管指征，并与患者和/或患者家属沟通，签署知情同意告知书。4.2置管、维护、拔管操作时操作环境符合WS/T367规定，护理人员手卫生符合WS/T313规定。24.3操作前评估患者的意识状态、生命体征、病情、血小板计数、凝血功能监测结果、穿刺部位皮肤（避开创伤、感染、硬结、皮疹、破溃等）、侧肢血流及配合程度。4.4留置期间，应按规范频次观察患者的病情、管道固定与通畅情况、有无导管移位、脱出及其他并发症，做好记录。5置管5.1选择置管部位常用部位包括桡动脉（最常用）、肱动脉、足背动脉。5.2检查循环侧肢在桡动脉置管前采用改良艾伦试验，或彩色多普勒超声评估桡动脉通畅性和侧肢血液是否充5.3消毒首选2%葡萄糖酸氯已定乙醇作为皮肤消毒液。如果对氯已定乙醇有使用禁忌，可使用碘酊、碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或75%酒精。5.4无菌操作消毒局部皮肤，待干，戴无菌手套，铺洞巾。5.5注射局麻药清醒患者，穿刺点应予以局麻。5.6穿刺5.6.1一体式导丝法（最常用）用非优势手轻触动脉，优势手操作导管，与皮肤呈30°~45°角穿刺，缓慢推进，直至见搏动性回血，压低枕芯-导丝-导管套件，让套件更平行于皮肤，如仍有回血，则用优势手推动导丝推动器，将导丝送入针芯和导管内，若压低套件后回血消失，则缓慢推进套件，直到再次见回血。然后沿枕芯和导丝推进导管深入动脉管腔，再退出枕芯-导丝。5.6.2独立导丝法用非优势手轻触动脉，优势手操作导管，套管针与皮肤呈30°~45°角穿刺，缓慢推进，直到见搏动性回血，略推进动脉导管（即套管确保导管头端进入动脉管腔，或者直到回血停止，继续推进导管，确保其进入管腔。用非优势手稳定导管，优势手退出枕芯。如推出针芯后见搏动性回血，则经套管送入导丝。如退出针芯后未见搏动性回血，则轻微回撤套管，待再见到搏动性回血后，才能经套管送入导丝。然后继续推进导丝，直至末端超出套管末端足够的距离。最后，沿导丝推进套管深入管腔，再退出导丝。5.6.3直接穿刺用非优势手轻触动脉，优势手持枕芯-导管套件与皮肤呈30°~45°角穿刺，缓慢推进，直3到见搏动性回血，然后压套件，使其更平行于皮肤。然后将套件再缓慢推进1～2mm，确保仍有回血，确认针尖和导管头端都位于动脉管腔，直接沿枕芯推送套管深入动脉管腔，再退出针芯。5.7动脉导管固定5.7.1一般患者使用无菌透明半透膜敷料，CRBSI或导管细菌定植易感的患者，使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。5.7.2透明敷料每7天更换1次，当敷料潮湿、松动、有赃物或检查穿刺部位时，及时更换。更换敷料时带清洁或无菌手套。5.7.4桡动脉置管用带软垫的托板固定手腕。选择肱动脉或股动脉置管时，使肢体伸直有助于最初置入以及维持导管完好。5.8置管信息的标注、记录动脉导管应清楚标有“动脉”的标识，以防因疏忽使用该血管通路注射药物。6维护6.1换能器6.1.1压力换能器应置于心脏平面，仰卧时位于胸骨后5cm处，最接近成人主动脉根的位置。也可以腋中线作为参照平面，特别是同时监测直接动脉血压和肺动脉/中心静脉压时。6.1.2校零，关闭换能器旁三通阀患者侧同时开放空气侧，使换能器承受环境大气压。然后选择床旁监护仪的压力校零键，即可将大气压设为“0”Pa。再关闭三通阀空气侧，将换能器高度调至最接近心脏平面。如果只是微调换能器高度，以便与患者充分平齐，不必重新校零。开始监测前、电子血压监测系统断电后、怀疑血压值准确度时，都必须对换能器校零。6.2压力波形6.2.1管道不宜过长，三通阀不宜过多。动脉导管内避免有气泡和血凝块。怀疑导管尖端有血凝块，应更换导管。6.2.2方波试验，短暂开放、关闭连续冲管装置的阀门（快速冲管），在监护仪上会产生方波，之后出现振铃波形，即围绕基线快速震荡，随后回归基线。6.2.3衰减过度，快速冲管后未见振铃波形。常见原因包括连接管道内有血凝块、气泡、管道连接不紧、管道弯折或动脉痉挛。6.2.4衰减不足，快速冲管后振铃信号过大。常见原因包括：管道过长、用三通阀连接管道、患者因素，如心动过速、心输出量高、低体温。7拔管7.1不应常规更换动脉导管，但当患者出现至少一种与CRBSI相关的临床指征（如高热）时应拔除导管。每天对保留动脉导管的必要性进行评估，当患者不再需要时，应尽早拔除。7.2未严格执行无菌操作，动脉导管留置时间不宜超过48小时。47.3拔管前使用氯己定清洁导管穿刺口，在动脉穿刺部位放置4x4的敷料并压迫该处，然后缓慢拔出导管，继续按压动脉及皮肤穿刺点7.5拔除动脉导管要遵守无菌操作，务必要注意避免血液喷溅。无论拔除何处的动脉导管，均应做好以下准备措施：洗手，戴无菌手套，穿隔离衣，戴口罩和防喷溅面罩。7.6拔管前应先冲管或者抽回血。检查拔出的导管，确保完好。7.7桡动脉拔管后按压5分钟，股动脉拔管后按压10分钟。有凝血障碍者在拔管后应延长按压时间，桡动脉为10分钟，股动脉为15-20分钟。如果还在渗血，继续按压5分钟后再次检查。待出血停止后，即可包扎伤口。股动脉拔管后2小时不可屈髋。拔管后15分钟应再次检查穿刺部位及远端的脉搏，评估有无血肿或肢体缺血的征象。拔除股动脉导管后多选择仰卧位，以便持续充分压迫。8并发症预防及处置8.1血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会。8.2局部出血和血肿形成穿刺置管成功后拔除穿刺针，局部压迫止血3min～5min。8.3感染一般保留3d～4d应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现时，应及时拔除。5附录A（资料性）改良艾伦试验A.1嘱患者握拳约30s；若患者无法配合，操作者可握紧患者拳头.A.2操作者用手指分别同时按压尺动脉与桡动脉，终止其血流；A.3数秒钟后，嘱患者伸开手指，此时手掌因缺血变苍白；A.4将压迫尺动脉的手指抬起，保持对桡动脉压迫，观察手掌颜色恢复的时间A.5若手掌颜色在5～15秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧桡动脉可用于动脉穿刺。若手掌颜色没有在5～15秒之内恢复，提示该侧手掌侧肢循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。6参考文献[EB/OL].(92018-06-15)[2019-09-03].http：///a/235863758_686972[2]血管导管相关感染预防与控制指南（2021