肺原发性滑膜肉瘤两例报告

肺原发性滑膜肉瘤两例报告

肺内肿瘤是罕见的肺部肿瘤，占肺内肿瘤的0.5%。已报告73例在国内和国外进行，63例在国外报告。由于本病在临床表现及影像学上无特征性,与其他肺部肿瘤不易鉴别。本文现报道2例肺原发性滑膜肉瘤,对其临床特点、病理学特征、诊断及鉴别诊断、治疗和预后进行探讨,以提高对其的认识。1材料和方法1.1肺门及心影表现例1男性,56岁。因“间断性右侧胸痛2年余”入院。2年前无明显诱因出现右侧胸痛,为阵发性针刺样锐痛,无胸闷、气短,无咳嗽、咯血、发热、乏力及盗汗等不适。胸部DR显示:右上肺可见类圆形密度增高影,密度较均匀,边缘清,大小8.4cm×6.4cm,双肺门及心影大小形态未见异常;双侧膈肌规整,肋膈角锐利。胸部CT平扫+增强示:右肺上叶见一梨形软组织肿块影,大小8.4cm×6.4cm,密度欠均匀,CT值为37.5HU,边界尚规整,其后缘紧贴胸壁,增强后肿块不均匀强化。主支气管及叶支气管通畅,双侧肺门及纵隔内未见肿大淋巴结。临床诊断:右肺上叶实性占位,考虑为肿瘤性病变,周围性肺癌可能性大。术中探查见病变位于右侧肺上叶后段,大小9cm×7cm×9cm,与胸壁粘连,可切除。例2女性,32岁,以“咳嗽、咳痰10天,伴左侧胸痛5天”为主诉入院。胸部CT示:左下肺见密度不均的团块状阴影,大小9.5cm×6cm,边界清楚;增强后病灶呈不均匀强化。左侧胸腔见少量积液。术前诊断:左下肺恶性肿瘤,考虑周围性肺癌,行左下肺切除术。术中见肿瘤位于左下肺,大小9.5cm×6cm×7cm,已侵犯胸壁。1.2抗体的en关联标本经10%福尔马林固定,常规石蜡包埋,4μm厚切片,HE染色。免疫组化采用EnVision法,所用抗体包括CK(AE1/AE3)、vimentin、EMA、CD99、BCL-2、Calponin、CK7、TTF1、desmin、SMA、S-100、CD34、Ki-67等,均购自Dako公司。2结果2.1小骨胞菌属genusg-be例1,肺一叶,大小15cm×10cm×6cm,支气管断端长1cm,距支气管断端3.5cm见一肿物,大小8.5cm×6cm×8cm,切面灰黄色,实性,质硬,与周围肺组织界限尚清。例2,肺一叶,大小13cm×11cm×7cm,支气管断端长1cm,距支气管断端3cm见一肿物,大小9cm×6.5cm×7cm,切面灰白色,实性,质中等,与周围肺组织界限清楚。2.2细胞形态和胶原纤维2例镜下改变基本相同。肿瘤由比例不等的上皮样细胞和梭形纤维母细胞样细胞组成,梭形纤维母细胞样细胞呈交织短条束状或漩涡状排列,细胞形态基本一致,呈梭形或胖梭形,核相对较小,呈梭形或卵圆形,核深染,核仁不明显,胞质少而不清晰,核分裂象少见。瘤细胞间可见多少不等的胶原纤维(图1)。部分区域呈血管外皮瘤样结构(图2),间质伴有黏液样变性(图3)。2.3各组各指标比较2例肿瘤细胞CK(AE1/AE3)、CK7(图4)、EMA、vimentin(图5)、CD99、BCL-2(图6)、Calponin均(+),TTF1、desmin、SMA、S-100、CD34均(-)。2.4病理诊断3滑膜瘤中的syt-ssx融合性基因滑膜肉瘤是一种具有间叶和上皮双相性分化的恶性肿瘤,在遗传学上具有特异性的t(X;18)(p11;q11),并产生SYT-SSX融合性基因。尽管绝大多数的滑膜肉瘤发生于大关节附近,但其组织发生与滑膜并无关系,如发生于心、肺、胸膜、腹腔、肾和前列腺等。滑膜肉瘤中的瘤细胞可能起源于未知的多潜能干细胞,后者可向间叶和上皮分化。滑膜肉瘤较少见,占软组织肉瘤的5%~10%。肺原发性滑膜肉瘤罕见,国内外文献报道较少,且多为个案报道。3.1肺市场现状及临床表现肺原发性滑膜肉瘤可发生于任何肺叶,常见于青年或中年患者,男女无差异。年龄12~81岁,平均42岁。通常表现为无包膜但界限清楚的外周性肿块,肿瘤直径0.6~17cm(平均5cm)。国内报道的73例肺原发性滑膜肉瘤中,38例有症状,临床表现为咳嗽、胸痛、咯血、气短、发热等。其中咳嗽17例、胸痛17例、咯血15例、气短5例、发热6例。国外最大的一系列报道肺原发性滑膜肉瘤包含25个病例,其中7例伴胸痛,9例伴咯血、气短、咳嗽或发热,9例无临床症状。胸部CT示:(1)肺内不均匀实性团块影,直径一般>5cm,边缘清楚,增强后肿块不均匀强化,分叶不明显,多为切迹样或铸形改变。(2)肿块内多有钙化。(3)病灶通常侵犯胸膜引起胸腔积液。本组2例CT结果与文献报道一致。3.2胞组织结构表现为眼观:肿块呈圆形或结节状,与周围肺组织境界清楚,直径0.6~17cm(平均5cm),切面呈灰黄、灰白或灰红色,质地硬或中等,可有钙化灶。部分病例可见出血、坏死及囊性变。镜检:肺原发性滑膜肉瘤和软组织滑膜肉瘤一样,分为双相型、单相纤维型、单相上皮型和差分化型4种亚型,以单相纤维型常见。双相型由比例不等的上皮样细胞和梭形纤维母细胞样细胞组成,上皮样细胞呈立方状或高柱状,细胞核较大,呈圆形或卵圆形,染色质细致或呈空泡状,胞质丰富,可呈嗜伊红色、淡染或透亮状,胞界清晰。上皮样细胞可形成腺样结构或呈实性的条束状、梁状或巢团状排列。梭形纤维母细胞样细胞形态基本一致,呈梭形或胖梭形;核相对较小,呈梭形或卵圆形,核深染,核仁不明显,胞质少而不清晰。梭形纤维母细胞样细胞多呈交织的短条束状或漩涡状排列,核分裂象少见。单相纤维型主要由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成,在分化较差的病例中,瘤细胞可呈长条束状、鱼骨样或人字形排列,类似纤维肉瘤。单相上皮型主要由上皮样细胞组成,呈腺样排列,此型罕见。差分化型包括3种亚型,分别由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞核和高度恶性的胖梭形细胞组成。3种亚型的瘤细胞均具有明显的异型性,核分裂象易见,易误诊为其他各种类型的软组织肉瘤。免疫表型:双相型滑膜肉瘤和单相纤维型滑膜肉瘤中的梭形细胞表达CK(AE1/AE3)、EMA、vimentin和BCL-2,部分病例瘤细胞表达CD99和Calponin,一般不表达CD34、desmin和SMA。3.3病理组织学检测(1)转移性滑膜肉瘤:临床上其他部位有相应症状,影像学检查有助诊断。(2)肺肉瘤样癌:梭形细胞异型性更加明显,胞质红染,核分裂象多见,浸润周围肺组织。免疫组化标记除CK(AE1/AE3)、EMA弥漫阳性外,TTF1亦呈阳性。(3)孤立性纤维性肿瘤:肿瘤细胞梭形,胞质少,呈短束状或杂乱排列,细胞丰富区与稀疏区交替存在,瘤细胞间有粗大的绳索样胶原纤维,免疫组化标记瘤细胞CD34、BCL-2均弥漫阳性,CK(AE1/AE3)、EMA均阴性;而滑膜肉瘤不表达CD34。(4)肺脏原发性恶性周围神经鞘瘤:肿瘤大多数体积大,平均直径9.5cm(7~15cm),可呈分叶状,边界较清,灰白色或为胶冻样半透明,常有出血、坏死和囊性变。显微镜下瘤细胞呈梭形,有的呈蛇形扭曲,呈栅栏状或漩涡状排列,可见较大的裂隙状血管,其周围往往聚集较为肥硕的细胞,常见地图状坏死,坏死灶周边的细胞可呈栅栏状排列,有的瘤细胞埋于明显黏液变性的基质中。大多数肺脏原发性恶性周围神经鞘瘤的细胞形态颇为单一,且多数区域细胞密集,核分裂象常很多。免疫组化标记S-100、Leu-7和髓鞘碱性蛋白均阳性。(5)纤维肉瘤:由形态一致的梭形细胞组成,核染色质粗,核分裂象易见,胞质稀少,淡嗜伊红色,细胞周界不清。瘤细胞呈交织的条束状排列,可见鱼骨样或人字形排列结构,无双向分化,瘤细胞间可见多少不等的胶原纤维。瘤细胞仅表达vimentin,不表达CK(AE1/AE3)、EMA和BCL-2。(6)平滑肌肉瘤:由交织短条束状或长条束状排列的梭形细胞组成,胞质丰富红染,核两端平钝或呈雪茄样,核分裂象易见,免疫组化desmin、SMA均阳性,CK(AE1/AE3)、EMA均阴性。(7)间皮瘤的肉瘤样变异型:瘤细胞异型性明显,核分裂象多见,免疫组化标记HBME-1、CK5/6、Calretinin均阳性。3.4肺滑动间预后肺原发性滑膜肉瘤以手术完整切除为主,手术切缘干净对预防局部复发非常关键。然而这些肿瘤具有高度侵袭性,且体积较大,保证手术切缘干净较困难,辅助化疗可以