心脏x综合征的中医治疗初探

心脏x综合征的中医治疗初探

1968年，李罗福等人首次报道了典型的疲劳综合征、心电图、机械或物理运动心电图检查阳性和冠状动脉造影的患者。1973年，kemp将患者命名为心脏x综合征。近20年来,现代医学在心脏X综合征诊断、治疗和预后等方面已作了深入研究,取得了一定进展,但症状缓解不理想,目前缺乏有效、规范的治疗方法。中医在心脏X综合征的治疗方面显示了一定的作用,为其防治提供了新的途径和方法。1总结1.1对心脏x综合征治疗的指导心脏X综合征发病机制至今仍不十分清楚,多数学者认为与冠状动脉储备能力降低、内皮功能损害、雌激素缺乏、疼痛感知异常等有关。心脏X综合征病人有典型劳力型心绞痛症状,病人在运动或起搏诱发胸痛时,可看到心肌缺血性改变,冠状动脉储备能力降低,改善心肌缺血的药物对心脏X综合征病人有一定疗效,所以心肌缺血可能是心脏X综合征关键的发病机制。心脏X综合征病人伴有明显的焦虑、消沉和多疑的症状,大约有30%病人患有可治疗的精神疾病,另外有30%的病人可有不断引起症状的心理问题。提示情绪问题可能是心脏X综合征发病的因素之一。心脏X综合征治疗主要采用对症处理,以减轻反复发作的胸痛,改善冠状动脉储备功能为主。2002年,美国心脏协会/美国心脏病学院(AHA/ACC)联合制定的指南中将其置入冠心病范畴,并对心脏X综合征的治疗作了原则性指导,建议长期予以抗心绞痛药物,如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)来治疗,同时指出这些治疗对症状缓解不理想。1.2中药防治心脏x综合征的临床研究祖国医学古文献中未论述此病名,鉴于该类病人多有典型心绞痛胸痛的症状,古籍中有许多相关的证候记载,如《素问·藏气法时论》“心病者,胸中痛,肋支满,胁下痛,背肩胛间痛,两臂内痛”,多数学者认为本病当归属于胸痹心痛范畴。本病多为劳累或情志不畅所致,病机以痰瘀交阻为主,兼有气虚、阳虚及气滞。心脏X综合征中本虚标实证者居多,虚者以气虚、阴虚为主,实者以瘀证见多,并进行了辨证分型:气虚血瘀证,表现为神疲乏力,心前区疼痛,动则加剧,伴少气懒言,舌暗红,苔薄白,脉细或涩或弦;气阴两虚证,表现为消瘦,乏力,心前区闷痛,口干,食欲不振,舌淡,少苔,脉细;气滞血瘀证,表现为性情急躁,胸痛胀闷,每因恼怒加剧,声高气粗,夜眠多梦,舌质暗,边瘀点,苔薄黄,脉弦;痰瘀互结证,表现为肥胖,面色青紫,胸部刺痛,固定不移,舌暗,或有瘀斑,苔白厚,脉弦滑。近年来,中医药在防治心脏X综合征方面做了一些工作,血府逐瘀胶囊可使心脏X综合征心绞痛症状、心电图缺血现象改善,有一定疗效。葛根素可显著改善血管内皮功能异常,桃红四物汤对于改善心脏X综合征病人临床症状和心电图缺血方面疗效显著。毛静远等用理气宽胸活血法对12例心脏X综合征病人进行辨证治疗,病人胸痛、胸闷症状明显缓解,初步显示出中药防治心脏X综合征的潜在优势。但是,目前心脏X综合征的证候分析尚不够深入系统,临床报道较少。2心脏x综合征证候为研究心脏X综合征的证候特点,本课题组于2004年—2005年收集了51例临床确诊的心脏X综合征病例,按照自制“心脏X综合征健康情况调查表”填写,统计其临床症状、舌象和脉象,并进行证候分类,而后对其证候进行了初步的分析,结果如下。2.1正常升降出路,气气通通,心主血藏神对51例心脏X综合征病人的证候分析显示,情志抑郁和烦躁易怒占心脏X综合征病人的86.3%,提示情志不遂可能是心脏X综合征发病的重要因素。人以气为本,气以通为贵,人体的生命活动靠气1)为天津市科委重中之重基金项目(No.05YFGDSF02200),颜德馨基金会资助项目(No.05-012)的正常升降出入运动。《素问·六微旨大论篇》谓:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。着重强调了气机通畅对人体正常生理活动的重要意义。若情志不遂,气机不畅,则妨碍气血正常运行和影响心主血脉藏神的机能活动。《灵枢·口问》指出:“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀忧愁则心动”。心脏X综合征病人多因家庭、社会因素诱发情志不遂在先,疾病发作后又恐惧相继多有濒死感,加之疾病长期不能明确诊断和正确治疗,症状反复发作,常常导致肝气郁结,气机不畅。2.2痰瘀同源,易产生津血代谢51例心脏X综合征病人多见胸痛、胸闷、脘闷腹胀,舌紫暗有瘀斑,脉弦、滑、涩等象,提示心脏X综合征辨证分型以气滞痰阻血瘀型为主,随着病情的动态发展,在气滞痰阻血瘀基础上,又兼见一些本虚证,临床还可见到神疲乏力、自汗、倦怠懒言、舌苔少津、脉虚、细、缓等象,但标实证比例大于本虚挟杂证。痰瘀同源,两者皆是津血代谢的病理产物,《景岳全书·杂证谟·痰饮》:“痰涎本皆血气,若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎”。《血证论·瘀血》:“血积既久,亦能化为痰水”。气滞、痰阻、血瘀三者又可相互转化,痰浊内生,壅于脉中,血行不畅即为瘀,有形之邪,阻于体内,易郁遏气机,使气机不畅,而气机不畅又可导致痰湿、血瘀。由此可见,情志不遂是心脏X综合征的重要发病原因,气滞痰阻血瘀是心脏X综合征的主要病机,心脉痹阻为其病理结果。3理气、胸活血法及心脏x综合征的治疗3.1非疏肝理气气湿利《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本”。心脏X综合征病因责之情志不遂,病机为气滞痰阻血瘀导致心脉痹阻,病因在肝,病位在心,与脾脏功能失调有关,因而心脏X综合征以理气宽胸活血法为治。对于气滞的治疗,《血证论》谓:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。反之,情志不遂即可致“气留不行,血壅不濡”,故疏肝理气颇合病机;对于痰浊的治疗,《景岳全书》提出“善治者,治其生痰之源”的精辟论说,《医宗必读》“治痰不理脾胃,非其治也”;王清任指出:“气通血活,何患不除”;颜德馨教授贯通《内经》“疏其气血,令其条达而致和平”学术思想,提出了“久病必有瘀,怪病必有瘀”的观点,强调了活血化瘀的重要性。这样,气顺、血活、痰消则血脉得通,胸痹心痛自愈。针对心脏X综合征气滞痰阻血瘀的主要病机,治疗上采用理气宽胸活血法,方药包括:柴胡10g,枳壳12g,川芎10g,瓜蒌皮15g,丹参15g,云苓12g,白术12g,陈皮12g等。方中柴胡、枳壳、瓜蒌皮解郁理气宽胸,为君药;川芎、当归、丹参,行气活血化瘀为臣药;佐以云苓、白术、陈皮,健脾化痰。诸药相伍,理气而不伤气,化痰而不刚燥,活血而不损血,共奏理气宽胸活血之功。3.2两组临床疗效比较采用前瞻对照方法,选择符合纳入标准的心脏X综合征病人51例,按病人是否愿意接受中药汤剂治疗方案分为常规西药组(对照组)和中药汤剂组(治疗组)。对照组19例,予常规西药如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂等;治疗组32例,在常规西药基础上加服理气宽胸活血中药汤剂。疗程2周,观察病人治疗前后心绞痛症状、中医证候、症状等。结果显示,治疗组心绞痛疗效总有效率81.2%,对照组总有效率52.6%(P<0.05)。治疗组中医证候疗效总有效率84.4%,对照组总有效率57.9%(P<0.05)。两组病人治疗后,症状均有改善,胸痛、胸闷、心悸、疲倦乏力、自汗、不寐症状的疗效治疗组优于对照组(P<0.05),脘闷腹胀、烦躁易怒、气短症状两组疗效相当(P>0.05)。在治疗过程中,对照组有1例病人在含服硝酸甘油后自觉心慌,后症状自行消失未再使用,未见其他不适情况;治疗组32例未发生明显不良反应。两组治疗前后血、尿常规及肝、肾功能检测均未见异常改变,提示本法方药安全、有效。3.3改善心肌结构据现代药理研究,柴胡中柴胡皂苷可以抑制胆碱酯酶,发挥拟胆碱样作用,具有调节消化和神经系统功能作用,进而起到疏肝解郁作用;川芎嗪可强烈抑制血小板聚集,对已聚集的血小板有解聚作用,同时可增加冠状动脉流量、改善心肌供氧;当归通过降低血浆纤维蛋白原浓度,增加细胞表面电荷而促进细胞解聚,降低血液黏度,有降低血小板聚集及抗血栓作用;丹参中的丹酚酸不仅通过降低胆固醇的作用减轻动脉粥样硬化程度,还通过抗氧化作用阻止内皮功能的损伤和低密度脂蛋白的氧化修复;红花可改善心肌的能量代谢,从而缓解缺血缺氧造成的心肌损伤。以上药物能够通过抑制胆碱酯酶,调节神经系统功能,起到疏肝解郁作用以缓解情绪因素;通过抗氧化作用阻止内皮功能的损