桥本氏甲状腺炎发病机制及治疗进展

桥本氏甲状腺炎发病机制及治疗进展

桥本氏甲状腺炎（ht）是一种常见的自身免疫性甲状腺炎，也被称为慢性淋巴结性甲状腺炎。该病以免疫活性细胞浸润、甲状腺特异性自身抗体和甲状腺自身抗原特异性淋巴细胞存在、滤泡结构的破坏为特征。本病发病机制尚未彻底阐明。近年通过对HT的研究,对该病的认识取得重要成就。现分别就中西医对HT发病机制的探讨及治疗进展研究概况综述如下:1病因病机1.1西医的发病机制1.1.1ht的th1/th2极化与滤泡主要细胞的表达细胞因子在HT致病过程中发挥了非常重要的作用。T细胞异常是HT发生免疫功能紊乱的关键,辅助性T细胞Th1/Th2的极化偏移在其发生、发展和病程演变中起着极为重要的作用。近年来研究认为HT的Th1/Th2的极化偏移主要是向Th1细胞方向,IFN-Y主要由Thl细胞产生,可上调甲状腺滤泡主要组织相容抗原大分子的表达,介导细胞,促进甲状腺内淋巴细胞浸润,从而造成甲状腺组织破坏。IL-4主要产生于Th2细胞,可促进IgG2、IgA和IgE等抗体的产生,介导体液免疫,Th1细胞因子主要为炎症性细胞因子,而Th2细胞因子则有抗炎效应,在自身免疫性疾病中,Th1细胞可诱导发病,加速疾病进程,Th2细胞则可阻止发病,缓解病程。1.1.2丙型肝炎病毒感染不同的病毒可引发桥本甲状腺炎,如丙型肝炎病毒(HCV)、人类微小病毒B19和肠道病毒等。据报道,丙型肝炎病毒存在于丙型肝炎病毒患者甲状腺组织中。丙型肝炎病毒还可刺激人甲状腺上皮细胞IL-8的分泌,造成Th1/Th2细胞因子的偏移。研究证实在桥本甲状腺炎患者的甲状腺组织中存在持续性B19病毒感染。这些研究表明,病毒感染对桥本甲状腺炎的发生具有重要影响。1.1.3tla-4基因主要确定HT的易感基因分为两个功能组:1免疫调节基因:细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4),蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22(PTPN22),白细胞介素2受体(IL-2R);2甲状腺特异性基因:甲状腺球蛋白基因(TG)和促甲状腺激素受体基因(TSHR)。人CTLA-4在自身免疫性疾病发展中是重要相关的位点之一,编码的CTLA-4能活化T细胞表面上的表达,免疫调节分子,并通过与B7分子相互作用下调T细胞的活化。研究的结果表明,在HT患者上CTLA-4A/G基因型和G/G基因型频率显着增加,以上表明CTLA-4基因型对HT的发展有一定影响。1.1.4碘对脏器细胞滤泡的影响过量的碘摄入量可引发甲状腺自身免疫。首先,过量的碘可导致更高的Tg碘化,创造新的含碘抗原表位,这可便于增强APC和T细胞受体的结合亲和力,这可能会导致特定的T细胞活化。其次,过量的碘已被证明能增加在甲状腺细胞,TPO的过程中产生的过量的碘氧化水平的活性氧物种,它们加强了能吸引免疫细胞的甲状腺对甲状腺滤泡上皮细胞表达细胞间黏附分子-1(ICAM-1)。第三,研究报道碘毒性甲状腺细胞,因为高活性氧物种可能结合膜脂质和蛋白质,导致甲状腺细胞损伤和自身抗原的释放。第四,碘过量可以促进卵泡细胞凋亡,诱导在甲状腺肿瘤坏死因子相关凋亡及配体(TRAIL)及其死亡受体(DR)-5异常表达。第五,在体外的研究也表明碘对免疫系统的细胞,包括对树突状细胞的成熟的增强影响,增加T细胞的数量和刺激的B-细胞免疫球蛋白的生产。1.2病因、病机及发病关系在祖国医学典籍中,根据其临床症状本病当属祖国医学“瘿病”范畴。明代陈实功《外科正宗瘿瘤论》云:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”,指出瘿病主要由气、痰、淤壅结而成。现代医家认为本病的病因主要与情志,饮食,水土及体质因素有密切关系,病机为气滞、痰凝、血淤壅结颈前。程益春认为本病多起于情志内伤,加之温邪侵袭,邪正相搏,导致气血失和,阴阳失调,肝失调达,肝郁气滞,郁而化火,发为本病,此外,本病还与素体虚弱、饮食不当及水土失宜等因素有关.陈晓雯认为桥本甲状腺炎的发病主要在肝脾,病机以脾气虚损为本,气滞、痰浊、瘀血为标。脾为后天之本、生化之源;脾虚运化水谷精微功能减弱,脏腑失于正常的濡养,脏腑平衡被打破,脏腑功能失调,则水湿不能被充分运化,留在体内聚而成痰,痰阻血脉而成瘀血。结于颈前而为瘿。2治疗方法2.1西医的治疗2.1.1治疗制备充填材料目前西医治疗HT还没有特效的方法,主要是根据患者甲状腺功能情况采取甲状腺激素替代治疗或抗甲状腺治疗,但因激素副作用较大,停药后易复发,因而其使用存有争议,目前激素治疗不仅仅局限于口服治疗,使用最多的是激素局部注射和外敷疗法。廖勇敢、程长明以1%地塞米松透皮浸膏联合他巴唑治或甲状腺素片外敷颈部,治疗组患者疗后甲状腺自身抗体与甲状腺体积均有明显改善。还可利用地塞米松活性物质前提利达美松,经白细胞脂酶作用被缓慢水解成地塞米松,从而继续达到抗免疫、抗炎的效果。吴庆强,窦连军等采用超声引导下经皮甲状腺介入氟美松治疗HT患者60例,结果经治疗后临床症状及甲状腺肿大、FT3、FT4、TSH改善更明显,TgAb、TpoAb明显降低。这些方法虽能够在短时间内改善HT患者甲状腺抗体水平及甲状腺肿大程度,但目前对这些方法的治疗效果缺乏远期观察。2.1.2肿瘤凋亡因子MignonGodefroy等首次证实注射IL-10对HT有确切疗效。董文斌等采用人IL-10从细胞水平观察能使偏移的Th1/Th2细胞因子恢复正常。最近研究亦发现肿瘤坏死因子相关诱导凋亡配制(TRAIL)可抑制HT的发生,减轻炎症细胞浸润程度,减少甲状腺细胞凋亡的数量。Hutchings等发现甲状腺内CD4T细胞单克隆抗体能够选择性的作用于辅助性T细胞,使自身免疫过程被阻断,从而参与炎症防御反应和组织自身免疫损伤,阻止HT的发生。2.1.4合并性脏器活检桥本手术很少需要手术治疗,对于那些经治疗后甲状腺仍有压迫症状,肿大的甲状腺依旧存在或甲状腺单个结节病人不能排除甲状腺恶性病变存在可能,应当采取手术治疗,大多数术后发生甲减是不可逆的,为减少术后发生甲减,多数人采用甲状腺部分切除甲状腺峡部不松解手术。2.2中医治疗2.2.1治疗组采用小柴胡汤加味治疗目前大多数学者对HT的治疗均以化痰祛瘀、消瘿散结为基本治法,或以固定方、验方为主。张敏化痰消瘿法(基本方:生黄芪、太子参、茯苓、淫羊藿、桃仁、浙贝母、当归、三棱)为主辩证治疗30例,显效9例,有效16例,无效5例,总有效率83.33%。聂氏用小柴胡汤加味治疗桥本甲状腺炎患者50例,基本方:柴胡、黄芩、半夏、甘草、党参等,治愈16例,占32%;显效17例,占34%;好转8例,占16%;无效9例,占18%总有效率占84%。证明了化痰祛瘀、消瘿散结法对HT有较好疗效。2.2.2疏肝理气消血药有医家认为本病起于情志内伤,肝气郁结,久而生热,早期证属肝郁气滞,拟“疏肝理气,消肿散结”为治疗大法。吴晓青,张有涛等用疏肝理气消瘿法治疗早期桥本甲状腺炎30例,基本方:当归、白芍、柴胡、半夏、陈皮、夏枯草、浙贝母、栝楼、海藻、昆布10味中药,连续服用三个月,显效26例,有效2例,无效2例,总有效率为93.3%。证实治疗早期桥本甲状腺炎,疏肝理气消瘿法可以提高机体的免疫功能、减轻甲状腺的自身免疫反应,具有良好的疗效。2.2.3益气养阴法治疗桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎中期除常伴有阴虚火旺之象,拟在理气化痰活血的基础上滋阴降火。刘氏用益气养阴法治疗桥本甲状腺炎患者22例,基本方:生黄芪、太子参、丹参、白术、茯苓、白芍、生地黄、天冬、玄参、浙贝母、红枣、炙甘草等。临床治愈5例,显效12例,好转4例,无效1例,总有效率95%。2.2.4中医肝肾为得到关键所在,引起脾之疏泄,聚合成痰,结饼以营养成痰桥本甲状腺炎后期由于病程日久,阳气耗损,出现脾肾阳虚的症状,临床表现以痿软、倦怠、乏力、畏寒、纳呆、水肿等症状为主。陶氏亦认为桥本甲状腺炎与中医肝肾关系密切,肾为先天之本,由于本病患者先天不足,加上长期忧思抑郁或恼怒气结,影响肝之疏泄而气机不畅,从而影响脾之运化,凝聚成痰,郁结颈前而发为瘿病。周氏通过大量临床患者进行系统中医辨证治疗发现,本病的中医病机特点是脾肾阳虚为本,局部以痰气瘀滞为标,健脾益气为其有效治疗方法,予以补中益气汤为主,佐以消痰化瘀结合治疗60例患者,其结果为治愈19例,有效30例,好转7例,无效4例,总有效率为93%。2.3治疗组采用软坚消液治疗,联合补元胶囊治疗目前研究认为,中医治疗本病主要是通过调节脏腑功能和机体免疫功能,从而达到治疗的目的,而西药主要是以提高甲状腺素在体内的含量,二者合用疗效更好。潘氏以软坚消瘿汤配合西药治疗桥本甲状腺炎25例,甲亢者服用丙基硫氧嘧啶,甲减者服用左旋甲状腺素片,在此基础上加服软坚消瘿汤煎剂,其主要成分:当归、柴胡、浙贝母、半夏、陈皮等14味中药,连续服用3个月,结果治愈7例,显效12例,无效1例,总有效率76%。张氏采用补元胶囊联合优甲乐治疗,对照组只给予优甲乐,治疗组在对照组用药的基础上给予补元胶囊,药物组成:黄芪、党参、山药、熟地黄、当归、杜仲、山茱萸、炙甘草,疗程均为2个月,结果治疗组70例,显效45例,有效21例,无效4例,总有效率94.3%;对照组68例,显效25例,有效30例,无效13例,总有效率80.9%。由此可见中西医结合治疗桥本甲状腺是一种较为理想的治疗方法。3中医结合疗法对于治疗ht的疗效分析HT作为临床常见的甲状腺疾病,目前对本病尚无根治疗法,现代医学主要采用甲状腺激素替代治疗,但停药后有较高的复发率且服药过程中易出现副作用。而中医从整体调控出发,通过辨证论治,采取多途径、多方法用药,取得了一定成效,特别在改善临床症状发面,且副作用小。我们认为采用中西医结合疗法可以减缓症状,阻止HT的进展,改善患者的生活质量。故今后对HT开展更深入的研究,扩大临床验证范围,加强实验研究,探讨防治规律,使中西医结合治疗本病取得更大的