20160703CAP巡讲-病情严重度评价体系-程齐俭

如何看待现有CAP病情严重度评价体系上海交通大学医学院瑞金医院呼吸科程齐俭2023最新整理收集do

something三、CAP人院治疗标准及病情严重程度的评价住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时(1)年龄)65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后;⑩器官移植术后;⑧慢性酗酒或营养不良;⑩长期应用免疫抑制剂(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率)30次/min;②脉搏)120次/min;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg二0.133kPa);④体温)40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒细胞计数<1x109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg;③血肌配(SCr)>106}Lmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25岁L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少;)X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液2.重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎1)意识障碍。(2)呼吸频率〕30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg,,(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50%。(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。2006年提纲社区获得性肺炎进行严重程度评估的意义CAP不良预后相关的危险因素CAP严重程度评价系统住院标准重症肺炎诊断临床如何选择运用CAP诊治思路：第一步：判断是不是CAP。

第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险；第四步：及时经验性抗感染治疗。合理安排病原学检查第五步：评估经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访。评估CAP严重程度的目的：1、选择治疗场所：是否需要住院？

是否需要监护？2、选择恰当的经验性抗感染药物及给药途径；3、合理的检查4、预测临床转归：死亡风险恰当治疗，合理应用医疗资源-Fine,etal.IntJClinPractSuppl2000;115:14

评估30天死亡风险低风险门诊高风险住院

需要呼吸监测、血管活性药或机械通气

收住ICU，随时准备辅助通气。评估体系敏感性高：不遗漏高风险患者特异性高：不浪费医疗资源住院标准重症肺炎诊断标准哪些临床表现

与预后差（死亡率）相关？

与入住ICU或使用血管活性药、机械通气相关？单因素分析：40余变量与死亡相关；多变量分析：数个死亡危险因子。与CAP死亡相关的危险因素年龄：相关性强并发症（充血性心衰、

冠心病、卒中、糖尿病、慢性肺病、肿瘤等）预测力弱呼吸频率：>30次/min；必需重视、记录精神状态血压：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg或入院时感染休克。呼吸衰竭：需PEEP或吸氧浓度60%支持的低氧血症，需机械通气支持与死亡相关的危险因素血白细胞：WBC<4*109

（更提示疾病严重）

WBC>20*109胸部X线变化：双侧肺或多叶肺累及；入住ICU患者影像恶化。任何单一因素都不能独立地预测CAP死亡风险近年来受关注的评价体系的特点指标数年龄基础疾病PaO2影像分值固定相关性CRB-65465------+mortalityCURB-65565------+mortalityPSI19--+,5++--mortality2007ATS/IDSA2+9----PaO2/FiO2++ICUadmission简化版2007ATS/IDSA2+6----PaO2/FiO2++ICUadmissionSMATR-COP8----PaO2+--ICUadmission，H1N1（1）

SCAP2+680--PaO2++ICUadmissionPMEWS1065+O2Sats----CURXO880-PaO2或PaO2/FiO2++ICUadmissionAPACHE评分：ICU对重症肺炎脏器功能衰竭的评估，不适用于普通病房。肺炎严重指数：肺炎病死风险预测评分系统患者特征分数人口因素年龄男性岁数女性岁数-10常住养老院10合并疾病肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10脑血管疾病10肾病10患者特征分数体征精神状态改变20呼吸频率＞3020收缩压＜90mmHg20体温＜35℃或＞40℃15脉搏＞125次/分10实验室/影像学检查动脉血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20钠含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10动脉氧分压＜60mmHg10胸腔积液10NEnglJMed1997;336:243–50.PneumoniaSeverityIndex(PSI)死亡风险分级（评分）死亡率建议治疗场所Ⅰ级（小于50）0.1%门诊Ⅱ级（≤70分）0.6%门诊Ⅲ级（71～90分）0.9%门诊或短期住院Ⅳ级（91～130分）9.3%住院Ⅴ级（＞130分）27%住院PneumoniaSeverityIndex(PSI)NEnglJMed1997;336:243–50.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72评分死亡率（%）建议治疗场所0分0.7门诊1分2.1门诊2分9.2门诊密切随访或短期住院3分14.5住院评估是否入住ICU4分405分57肺炎严重程度CURB-65评分Confusion(意识障碍)Uremia(尿毒症)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸频率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血压)：收缩压低于90mmHg；

舒张压低于60mmHg65周岁或以上Thorax.2003;58(5):377-82BritishThoracicSociety肺炎严重程度CRB-65评分Confusion(意识障碍)Respiratoryrate(呼吸频率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血压)：收缩压低于90mmHg；

舒张压低于60mmHg65周岁或以上住院符合2个或以上标准符合1个标准住院或密切随访符合0个标准门诊Thorax.2003;58(5):377-82Thorax2001;56(supplIV)SMART-COP

需要呼吸监护或循环支持治疗的风险收缩压<90mmHg（+2）；X胸片多叶肺受累（+1）；血清白蛋白<3.5g/mL（+1）;呼吸频率快（+1）：≥30次/min(50岁以上)或

≥25次/min(50岁或50岁以下)；心律≥125次/min（+1）；新发的意识障碍（+1）；低氧（+2）：PaO2<70mmHg或指氧饱和度≤93%或PaO2/FiO2<333mmHg(50岁或50岁以下)；PaO2<60mmHg或指氧饱和度≤90%或PaO2/FiO2<250mmHg(50岁以上)动脉血pH<7.35（+2）0-2分：低风险3-4分：中度风险5-6分：高风险≥7分：极高风险

ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84CURXO：重症肺炎

Aprediction

ruletoidentifyallocationofinpatient

careincommunity-acquiredpneumonia

主要指标（1项）：①动脉血pH<7.30②收缩压<90mmHg次要指标（2项以上）：①呼吸频率>30次/min②意识障碍③血尿素氮>30mg/dl

④PaO2<54mmHg或PaO2/FiO2<250

⑤年龄>80岁⑥

X胸片多叶或双侧肺受累预测风险：住院死亡风险、需机械通气治疗或发生脓毒血症休克EurRespirJ2003;21:695–701.2007年ATS/IDSA

重症肺炎的诊断标准次要标准（3项）1、呼吸频率>30次/分钟2、PaO2/FiO2<2503、多叶肺浸润4、新的神志改变5、血液尿素氮>20mg/dL6、WBC<40007、PLT<10万8、体温<36摄氏度9、血压下降，需液体复苏主要标准（1项）机械通气；需要升压药的感染性休克Leukopenia,thrombocytopenia,andhypothermiaoccurredin<5%ofcases.AsimplifiedscoreexcludingthesevariableswasperformedsimilarlyforpredictionofmortalityEurRespirJ2014;43:842–851中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）

SCAP的诊断标准符合以下一项主要标准或大于三项次要标准（ⅡA）次要标准1、呼吸频率≥

30次/分钟2、PaO2/FiO2≤

2503、多叶肺浸润4、意识障碍或定向障碍5、血液尿素氮≥

20mg/dL6、收缩压<90mmHg，需液体复苏主要标准机械通气；需要升压药的感染性休克呼吸系统相关循环相关根据题目和摘要筛选的文献(N=147)排除不相关文献58篇阅读全文89篇没有报道肺炎严重度或没有把30天患者死亡率和入住ICU的文章22篇潜在的可能文献67篇排除文献19篇:数据重复文献4篇特殊类型CAP文献2篇数据不全文献10篇meta分析文献3篇纳入文献48篇各评价体系对CAP死亡风险和入住ICU风险预测价值的Meta分析（瑞金医院冯耘）2004-2015年PubMed和EMBASE数据库检索词：(Pneumoniaand(Sever*orPredict*orprognos*)and(scaleorscoreorassessmentorindex)and(mortalityorsurvivalordeath)and(community-acquired)).纳入病例数文献数敏感性特异性AUC值30天死亡率IDSA/ATS289730.760.900.8932CRB-6511831140.940.390.6976CRUB-6517944260.840.550.7753PSI27876350.900.580.8832SMART-COP69330.770.650.6729IRVSPSI560340.640.690.7287CRUB-65387830.540.800.6008SMART-COP69630.840.700.7421各评价体系对CAP死亡风险和入住ICU风险预测价值的Meta分析流感肺炎严重程度评估CURB-65、CRB-65和PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度（ⅡB）；INTJTUBERCLUNGDIS2011;15(4):542–546PLoSONE2012；7(10):e46816.PLoSONE2012；7(4):e34428PLoSONE2010；5(9):e12849PLoSONE2010；5(3):e9563氧合指数结合外周血淋巴细胞减低预测流感病毒性肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI（ⅡB）CaoB.Clinical

RespiratoryJournal.各国CAP指南推荐的肺炎严重度评价体系美国IDSA/ATS:PSI、CURB-65BTS和NICE指南及瑞典感染性疾病学会的指南：CURB评分系统，社区/医院日本JRS指南：

PSI、CURB-65，倾向CURB如何选用CAP严重程度评价系统认识各评分系统的特点：PSI：全面，敏感性、特异性好，但复杂繁琐；（住院）CURB：简单易记，预测死亡率敏感性高；（住院）2007IDSA/ATS:重症肺炎的诊断，较简练；SMART-COP:重症肺炎的诊断，敏感性较高，但复杂繁琐医生经验判断是关键，评价系统是重要的辅助手段；临床医疗条件：设备、患者数动态观察，及时调整是否住院、是否ICU，综合评估患者状况、考虑当地条件及患者意愿对流感肺炎严重程度的预测能力？例1男，35岁，咳嗽1周发热2天15-7-14患者无明显诱因下出现咳嗽，鼻塞，声嘶，黄痰。服用头孢丙烯2粒BID7-19起出现发热，体温最高37.8度。无明显气喘胸痛。未验血；服用可乐必妥0.5qdpo。2天后体温恢复正常。咳嗽逐渐好转。胸部影像检查15-7-14患者无明显诱因下出现咳嗽，鼻塞，声嘶，黄痰。服用头孢丙烯；7-19起出现发热，体温最高37.8度。无气喘胸痛。体检：神情、气平，心肺（-）；血压115/72mmHg血常规：白细胞计数6.57×10^9/L，中性粒细胞%82％胸部影像检查诊断：CAP（双侧肺叶，非重症，非典型病原体感染可能）CRB-65:0分病例2急诊反复发热1月，加重伴气喘2周

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1月前（2016.3.15