痰瘀同治法论治难治性癫痫的理论基础与临床诊治规律

痰瘀同治法论治难治性癫痫的理论基础与临床诊治规律

癫痫属于中医学的“癫痫病”和“癫痫综合征”范畴。难治性癫痫被称为难治性癫痫和难治性癫痫。中医药治疗痫病经验丰富,优势特色明显,可协同增强疗效,减少西药不良反应,提高患者生活质量。但历代医家对顽痫的病因病机及治法论述众说纷纭,总结为病程缠绵难愈、病机复杂多变,病情日渐加重。笔者将系统阐述从“痰瘀同治”角度论治顽痫的理论基础和临证应用。1“粘膜混浊”的理解1.1痰浊为癫痫病所治历代医家大多将痫证的发生主要因素责之于痰,并认为痰邪贯穿于本病始终,并有“无痰不作痫”之说。隋唐至今,“痰浊致痫”被认为是主要病机之一,并为众多医家发挥重视。《灵枢·经脉》曰:“酿为痰涎,郁瘀经络,故有此昏仆抽搐之象。”《丹溪心法·痫》曰:“痫证有五……无非痰涎壅滞,迷闷孔窍。”《诸病源候论·痫候》曰:“痰者,水饮停积胸膈之间而结聚也,小儿饮乳,因冷热不调,停积胸隔之间,结聚成痰,痰多则令儿饮乳不下,吐涎沫。变结而微,壮热也;痰实壮热不止,则发惊痫。”明代《医学纲目·癫痫》曰:“癫痫者,痰邪逆上也。”正所谓气逆痰扰则痫作,气顺痰静则痫止。虞抟《医学正传》曰:“癫痫主乎痰,因火动之所作也。”清代程钟龄《医学心悟·癫狂痫》曰:“痫症则痰涎聚于经络也……痫者……虽有五脏之殊,而为痰涎则一。”强调了痰浊在癫痫发病中的作用。明代龚信纂《古今医鉴·五痫》则言:“痫病皆是痰迷心窍。”清代沈金鳌《幼科释谜·痫痉》则云:“然诸痫证,莫不有痰。”认为痰不仅为致痫之因,亦为痫作之症,故此认为治痫必豁痰。清代陈士铎《石室秘录》曰:“癫痫之症,多因气虚有痰,一时如暴风疾雨,猝然而倒,口吐白沫,作牛马叫声,种种不同。”说明气虚无力推动津液运行,可生痰阻络引起癫痫。《证治要诀·癫痫狂》亦曰:“癫由积忧积郁,病在心脾胞络,三阴蔽而不宣,故气郁则痰迷,神智之混淆。”指出痰浊蒙蔽清窍,导致脑主神明的功能失调,出现神志异常。楼英《医学纲目·癫痫》曰:“痰在膈间则眩晕不仆,痰溢膈上则眩晕仆倒于地而不知。”则更把症状表现与痰浊壅塞部位联系起来加以解释,充实了痰浊致痫的理论内容。1.2痰浊致痫证的病理机制及病理组织学观察“无痰不作痫”指的是痰邪是致痫之源,是造成痫病的中心环节和主要因素。自朱丹溪后有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”“无形之痰”之说,而顽痫则属怪病及疑难杂症之列。以上明确指出了痰与痫病的发生密切相关。因痰致痫的病机为饮食不节,过食醇酒肥甘,损伤脾胃,脾失健运,聚湿成痰;或气郁化火,火邪炼津成痰,以致痰浊内生,积痰内伏。积痰内伏一遇诱因,或随气逆,或因火炎,或随风动,蒙蔽心神清窍,发为痫证。总言之,“痰浊致痫”病机关键是痰浊内扰神明,外闭经络,上扰阻滞蒙闭清窍则扰乱元神导致神机失控。但又有不同的病理过程和类型。初病实证多为风痰或痰热壅塞脑窍;久病多虚多为痰湿或顽痰扰乱神明。1.3痰阻癫证的使用原则痰邪是致痫之源,故逐痰化浊、豁痰开窍是治疗痫病的重要方法。历代医家临证治痫着重于祛痰,把祛痰作为第一要务和治疗大法贯穿始终。验之临床,痰邪性质不同有风痰上扰证、痰热动风证、脾虚痰盛证、顽痰阻窍证,分别选用搜风化痰、清热化痰、健脾化痰、燥湿化痰、豁痰开窍等法。在祛痰的基础上,应强调分清标本虚实,发作期以涤痰治标为主,注重配合平肝熄风、清热燥湿、疏肝理气、调畅气机等;发作缓解期除祛痰以外,则需根据正气强弱,配合健脾益气、养心安神、补肾固元的原则。有医家强调痫病治痰为先,据“脾为生痰之源”“治痰不理脾胃非其治也”的理论,提倡健脾和胃以断生痰之源,标本兼顾。因而,在抓住“痰痫”主要病机的前提下,以治痰为首要原则,也必须针对兼症、次症论治,以提高临床治疗效果。治疗常用青礞石、白附子、石菖蒲、远志、法半夏、胆南星、天竺黄、竹沥、猪牙皂等豁痰化浊开窍。2“血瘀导致癫痫”的理解2.1重视气功物理,选用气气和活气阴心的方法,特别注重络血和瘀血瘀血致痫的病机在《黄帝内经》即已萌生,如《素问·痹论》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛。”《素问·调经论》曰:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”《素问·至真要大论》曰:“疏其血气,令其调达,而致和平。”均提示临证治痫必须重视气血流畅这个关键环节。而对“瘀血致痫”病机及“从瘀治痫”治法的详细论述则多见于明清以后。如明代鲁伯嗣《婴童百问·惊痫》曰:“血滞之窍,邪风在心,积惊成痫,通行心经,调平心血,顺气豁痰,又其要也。”此为行气活血化瘀法治疗癫痫提供了理论雏形。清代周学海《读医随笔·证治类》曰:“癫痫之病,其伤在血,寒热燥湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故发昏闷,而又有抽掣叫呼者,皆心肝气为血困之象。”这也说明脉络气血凝滞是癫痫病机之一。叶天士曰:“经主气,络主血,初为气结在经,久则血伤入络。”其所创“久病入络”之说及其活血通络治法,是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的重大发挥。王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》曰:“癫狂一症……乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接。”林佩琴《类证治裁》指出:“妇人患痫由气血失调”所致。唐容川《血证论》曰:“血在上,则浊蔽而不明矣……瘀血攻心,心痛头昏,神志昏迷,不省人事。”更加明确提出了瘀滞脑窍导致不省人事。2.2元神经营卫生顽痫病程缠绵、反复发作迁延不愈,病机病理演变复杂。癫痫发作之时气机逆乱,气血运行失常,不但可“津停为痰”,也可“血滞为瘀”,日久则痰瘀互结。再则癫痫抽搐之机,伤及脉络,瘀血逆生。素有瘀血停着脑府者,阻碍元神气机,影响清窍元神功能,又可与痰浊互结,而成痼疾。津血相关,痰瘀同生,互为因果,而致痰瘀互结,胶结难解。因痰生瘀者,痰浊阻滞脉道,妨碍血行,久病入络而成瘀;或痰随气行,痰凝则气阻而气滞血瘀。因瘀生痰者,或因瘀阻脉络不通,影响津液的正常输布,聚而为痰;或离经之瘀血溢于脉外,气化失宣,以致津液停积为痰。肢体跌仆损伤、颅脑外伤或手术、脑卒中、分娩产伤是产生瘀痫的最为常见的病因,此类为气滞血瘀而阻滞脑脉经络,损伤元神机能故发为痫病。中医理论认为“久病入络,久则血伤入络”“久病多瘀、瘀久化热”“久病多虚”气血亏虚运血无力,血行不畅亦成瘀。表明顽痫必然出现经络气血瘀滞不通的病理状态。2.3治疗和气养血泻气“瘀血致痫”的根本病因不同,则临证“从瘀治痫”的方法亦有不同。有颅脑跌仆损伤、分娩产伤、脑中风、或脑瘤术后等常见明确病因者,临床瘀象也较为明显者,最为适用活血通络、化瘀止痫。但久病因虚、因热、因风致气血失调,瘀阻脑窍者,而瘀血外在证象不甚明显,用其他治法效果不显著时,配合使用活血通络治疗,往往可收到很好疗效。但临证选药之时也有区别,久病顽痫由于其脏腑气衰,血行迟滞,瘀血久留不去,运化难复,治当以水蛭、虻虫、桃仁、大黄诸品破血逐瘀;外伤及炎症瘢痕所致痫病,痰伤于络,积痰成瘀,运用活血化瘀药可促进癫痫病灶的转化,用上行头目、祛脑络之瘀的红花、川芎、麝香、凌霄花,使清阳之府瘀血得去;中风继发痫病早期发作患者,由于痰热内扰,瘀血阻络,应急治其标,以全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、远志诸品,以清热化痰、活血通络为主;经期性癫痫则多用活血、养血调经通脉之品香附、牛膝、枳壳、柴胡、薄荷。瘀痫往往夹痰、夹热、夹气滞,故治疗以活血化瘀为主,同时伍用其他治法。津血相关,痰瘀同生,痰瘀常互为因果,胶结难解,临证痰瘀互结为痫者甚为多见,活血通络的同时,多加用石菖蒲、半夏、胆南星、竹茹等化痰之品以痰瘀同治。若瘀痫抽搐重,瘛从痉挛表现明显者多是风盛之征,还必须加用羚羊角粉、地龙、钩藤、天麻、僵蚕等以熄风止痉。气能生血,血可养气,气行则血行,气滞则血瘀,故在活血时需配行气药,如香附、枳壳、牛膝、柴胡、薄荷等,以调畅气机而推陈出新,提高疗效。3痰瘀互结乃“治痰”之要痰和瘀都是体内津血运行失常的病理产物,痰来自津,瘀本乎血,津血同源,故有“痰瘀同源”。痰和瘀同时又是致病因素,在病理上的相互影响密切相关。痰阻血难行,血凝则痰难化。瘀血内阻,久必生痰,痰浊停滞更致血瘀。痰瘀同源,即因痰致瘀或因瘀致痰,互为因果,导致痰瘀互结。因此,由于生理上津血同源,相互滋生,从而决定了病理上痰瘀互结的格局。另外,痰瘀产生都是以脏腑气机失调为先决条件,气行则血行,气滞则血瘀,气旺则津自化,气滞则津聚为痰。气机的不畅均可导致痰瘀互结为病。痰之为病,随气流行,脏腑经络,巅顶四末,全身上下,无处不到,因此痰邪致病广泛。加之痰性黏滞,极易阻碍血行,久则血瘀不畅,痰瘀互结,形成痰瘀同病。《医述》曰:“若素有郁痰,后因血滞,与痰相聚,名曰痰挟瘀血。”痰阻气机,影响血行,因痰致瘀,痰瘀同病。若瘀血内存,气机受阻,升降失调,必然导致津液输布排泄障碍,导致痰浊内生,因瘀生痰,痰瘀俱为阴邪,同气相求,交结为病。亦如《医述》曰:“如先因伤血,血逆气滞,气滞则生痰,与血相聚,名目瘀血挟痰。”《灵枢·五乱》曰:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干……乱于头,则为厥逆。”所谓“清浊相干”乃血中异物,津液变为“血中痰浊”,痰瘀互生也,其随经隧上逆于头,厥逆始作。痫病属厥逆范畴,此为对“痰瘀致痫”的早期阐述。因此,临证疑难杂症时,多有痰瘀互结证。治疗要遵守“治痰要活血,血活则痰化;治瘀要化痰,痰化则瘀消”的原则和注重调理气机。4“表内癫痫”的发病机制和治疗4.1痰瘀阻癫内滞,血利阴血《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府。”《本草纲目》曰:“脑为元神之腑”《医林改错》曰:“灵机记忆来源于脑”诸邪上扰清窍,元神失控则见突然昏仆、不省人事、四肢抽搐等症。顽痫病程缠绵,病机演变复杂,临床证类交错互见,但近代医家多认为与“痰瘀阻窍”关系最为密切。一则痫病发作日久必伤正气,正气虚则血行无力,停滞而成瘀,即“久病多瘀”。脾气亏虚,运化失职,痰湿内聚,久病肝失条达,郁而化火,心火亢盛,极易炼津成痰,痰滞血涩,遇风邪与伏痰相搏,进而扰乱神明,闭塞脑络,即“久病入络”。又有产伤、外伤、中风及脑手术而致顽痫者,瘀血更是发病的重要因素。顽痫症状繁多,这符合中医学“怪病多痰”的特点。因此,痰浊与瘀血同根同源,顽痰凝结不化,瘀血内停,痰瘀互结为患,互为因果。阻滞脑窍脉络,脑络气血运行不畅,蒙蔽清窍神机,每遇诱因则痫证作矣。总之,顽痰、瘀血蒙蔽脑窍,窜走脑络则是痫病发作直接的内在物质基础,也是难治证产生的直接原因。因此,顽痫的核心病机概括为脏腑机能失调,阴阳升降失职,气机逆乱,以致痰瘀互结、交阻脑窍,神机失用,元神失控。4.2治痰瘀治痰顽痫以痰瘀互结脑窍为核心病机,临证治疗当以“痰瘀同治”开窍止痉为要务。要遵循“治痰要活血,血活