曼明分诊系统在急救部门安全管理中的应用

曼明分诊系统在急救部门安全管理中的应用

预检和诊断是现代急救部门（ed）的重要组成部分。有效的诊断系统关系到整个ed的安全运营和发展。国内外的调查研究显示,到急诊就诊的病人中有80%以上属于非急诊病人。因此,要在最短的时间里确定和实施正确的医护抢救方案,分诊准确率的高低直接影响抢救的成功。曼彻斯特分诊系统(Manchestertriagesystem,MTS)是一种国际公认的有效ED管理系统。该方法获取参数简单,对急诊就诊病人的安全管理作用受到了国外医学界的广泛认可。我院自2011年4月—9月采用MTS对ED工作进行安全管理,收到初步成效。现报告如下。1传统诊疗发展模式杨宝燕等通过对全国各级医院现有的分诊模式比较分析发现,目前各医院虽然具体情况各异,但分诊管理工作的方法差别不大,大多数医院采用危重病人开通绿色通道优先救治,一般病人根据护士初步判断安排相关科室就诊的方式进行分诊。存在的主要问题:①急诊分诊管理相对滞后。国内急诊量逐年增加,缺少统一的急诊客观分诊标准。②过度分诊。据国外文献及国内急诊资料统计分析表明,在急诊科就诊的病人中只有20%的病人属于真正意义上的急诊病人,而80%的病人是“非急诊病人”,非急诊病人比例重,急诊资源消耗大,往往耽误了真正急诊病人的救治。③急腹症误诊率较高。腹痛是急腹症首要症状,但是发生腹部脏器穿孔时,疼痛症状往往不典型。另外,老年急腹症病人分诊失误率相对较高。由于老年人对疼痛的敏感性降低,腹痛多不典型,往往确诊时病人病情已较重。④护龄短、学历低的分诊护士误诊率高。护龄、学历是分诊失误的影响因素。年轻、分诊护士资历浅,如应急沟通能力差、心理素质差等因素易导致病史资料收集不全,影响其对诊断的判断力,从而造成分诊失误。2使用mts进行ed安全管理2.1mts的推广1898年,来自英国ED的医护人员成立研究小组建立了曼彻斯特分诊系统,20世纪90年代初应用于英格兰曼彻斯特郡所有医院的ED管理,在英国国家卫生服务委托公司(theNationalHealthServiceTrusts)的监督下成功应用并得以迅速推广。MTS的关键环节是,护士以采集到病人客观资料的具体数值为依据,并结合其主诉进行病情分级。它包含5个层级(见表1)。①最高层级代表最危重病人,随时可能有生命危险,需要得到立即救治,此层级纳入红色级。②紧急情况为橙色级,代表病人10min内需得到救治。③次紧急情况为黄色级,代表病人1h内需得到救治。④一般情况为绿色级,代表病人2h内需得到救治。⑤其他情况为蓝色级,代表病人4h内需得到救治,这类病人常被建议到门诊各类专科就诊。见表1。2.2实施办法2.2.1确定mts信息根据ED分诊工作的特点、性质、分诊护士的自身状况与急诊科护士长共同进行分诊过程的识别,咨询了相关护理专家后,把MTS过程确定为注册信息、护理评估、层级分诊、专科处理、总结反馈、持续改进6项。2.2.2“急救”指数的修改、完善流程根据分诊工作要求,参照国外制定MTS流程图的成熟经验,与急诊科护士长共同制定MTS层级分诊流程图,征求急诊科护理专家以及分诊护士的意见后,结合急诊救治指数(emergencyseverityindex,ESI)修改、完善了流程图。②制作标志。包括层级标志(红、橙、黄、绿、蓝)以及安全标志(身份标志、高危药物标志、严重感染标志、导管标志、文字图案标志等)。通过规范、醒目、清楚的安全标志,在ED复杂、开放的特殊工作环境下,对护患双方起到提醒、警示作用。见图1。2.2.3合调查结果制订培训计划与内容①护士培训:首先,发放分诊护士咨询表,对分诊工作中存在的问题与原因进行调查,征求护士意见以及希望获得的知识。收回咨询表后认真总结、分析,结合调查结果制订MTS培训计划与内容。其次,邀请急诊护理专家针对分诊工作内容对护士进行培训,详细阐述关于MTS理论的基本思想、方法与应用,并把所有关于MTS层级分诊的过程、流程图、考核标准、监控措施等进行详细讲解。②管理者培训:护理管理者是护理质量的保障人,为有效控制质量以及提高管理者的管理意识与监控水平,我们对管理人员进行了相关培训,内容包括管理的基础理论知识、分诊工作的特点、MTS的理论知识、监控管理的方法与要求。2.2.4月考核、月考核安全管理小组定期与随机对常规分诊工作进行考核,护士长每周抽查,组织MTS理论知识及操作考核,护理部、科护士长进行月考核,考核结果与个人绩效工资、年度考核挂钩,一次不合格重新培训,二次不合格给予提醒、教育并再次培训,仍不合格者给予离岗培训,同时扣除个人绩效工资。通过培训考核使护士和管理者熟悉并掌握控制目标,促使其能对分诊质量进行公正、客观的评价。2.3病例对照调查方法2011年4月—9月医院ED共收治病人36798例。成立急诊专科质控小组,以简单随机抽样法,随机抽取干预前(2010年10月—2011年3月)、干预后(2011年4月—9月)正常工作日(周一至周五)就诊病人各200例进行调查。2.4统计方法统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行处理,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。3结果3.1红色、白色、蓝色、蓝色分诊准确性本研究显示,层级分诊总准确率较高,达86.5%;红色级、橙色级和蓝色级分诊准确率相对较高,分别为90.0%、92.8%、100.0%;过度分诊率较低,仅为6.3%。见表2。3.2统计学意义干预后分诊准确率、护士应急处理水平、急腹症分诊正确率比较差异均有统计学意义(P<0.01);干预后红色级和橙色级病人转入ICU前心脏骤停事件发生率为3.0%,而MTS干预前心脏骤停发生率为23.8%,二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。4mts的优点MTS是成熟的、国际公认的、可靠的ED分诊方法,并在国内ED部门成功开展,其特点如下。①有利于提高ED安全管理效果。分诊是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则,合理地利用急诊资源对病人进行分类识别和管理,而不是直接进行医疗诊断。因为分诊时间紧张而不足以明确诊断,例如,病人的疼痛程度可能与病情危重度不符(内脏穿孔的病人可能没有明显的疼痛症状,而表浅的皮肤损伤等并非紧急的情况,往往伴随难以忍受的疼痛)。由于国情的限制,我国大多数医院的急诊分诊标准都是根据病人的疾病病种的分科进行分诊。MTS通过常规地评价生命体征等情况,不受仪器、人员、场地限制,可重复评估,评估结果客观,对就诊病人明确层级分诊,早期预警潜在危重病人,增强了对病人病情评价和预后预测的可行性,显著地提高了分诊准确率,减少了临床误诊、误治。尤其是ED开放的工作环境下,减少了混乱局面的发生,确保临床安全。本研究结果显示,实施后ED分诊准确率高达86.5%,与同类研究比较显著升高。入住ICU前心脏骤停事件发生率是评价安全管理效果的重要指标之一,国外研究表明,MTS能对病人的安全性进行客观、有效的评估和分类,减少病人临时发生病情恶化而导致死亡的危险。②节约了ED资源。采用MTS对病人的鉴别快