内科学非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征1编辑ppt斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜2编辑pptCirculation,2007;116(7):e148-304ACS发病机制：不稳定斑块破裂3编辑ppt不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的外表血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床病症，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征〔NSTEACS〕。4编辑ppt静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持续时间＞20分钟。初发性心绞痛：首发病症后两个月内出现的病症，其严重程度≥CCSCIII级。恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低〔在首发病症后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少到达CCSCIII级〕。不稳定心绞痛的三大表现JAmCollCardio1995;255编辑ppt病理根底斑块内出血

不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集

血管痉挛6编辑ppt临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高7编辑ppt实验室和辅助检查心电图一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置连续心电监护冠状动脉造影检查心脏标志物检查其他检查8编辑ppt9编辑pptV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高10编辑pptABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔11编辑ppt心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征〔ACS〕持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高12编辑pptGRACE危险评分系统13编辑pptGRACE危险评分

快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具

:///grace/acs_risk.cfm入院时仅需输入8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段的偏离心肌酶或标志物升高

GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。14编辑ppt根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险

风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞3＞118＞815编辑pptGRACE危险评分国际最新UA/NSTEMI指南推荐：依据危险评估制订治疗决策因ACS入院中/高危患者应用GRACE评分进行危险评估低危患者药物治疗介入治疗因各种因素未能行介入治疗GRACE危险评估有助于识别UA/NSTEMI高危患者16编辑ppt不稳定型心绞痛严重程度分级

〔Braunwald分级〕严重程度定义1年内死亡或心梗发生率%Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%Ⅲ级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%17编辑ppt不稳定型心绞痛患者死亡或

非致死性心肌梗死的短期危险分层项目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（＞20分钟）静息性胸痛长时间（＞20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（＜20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁年龄＞70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)轻度增高（即0.01μɡ／L＜cTnT＜0.1μɡ／L)正常18编辑ppt治疗原那么主要目的：即可缓解缺血；预防严重不良反响后果。措施：抗缺血治疗；抗血栓治疗；根据危险度分层进行有创治疗。

19编辑pptACS患者评估与处理流程〔1〕有提示ACS的病症肯定是ACS可能是ACS慢性稳定性心绞痛非心源性疾病根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛治疗指南处理心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常观察随访4-8h：心电图、心脏标志物非ST段抬高ST段抬高ST段和〔或〕T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理20编辑pptACS患者评估与处理流程〔2〕观察随访4-8h：心电图、心脏标志物ST段和〔或〕T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能预约门诊随访结果阳性，证实ACS诊断入院进一步诊断和治疗21编辑ppt1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂。3.抗血小板、抗凝治疗。4.调脂治疗。5.ACEI或ARB。6.介入治疗或CABG。治疗方法22编辑ppt硝酸酯制剂扩张容量血管，减轻前负荷扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛扩张体循环动脉，减轻后负荷硝酸异山梨酯:10-20mgtidpo。5—单硝酸异山梨酯：20-40mgbidpo。

23编辑ppt阻滞拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗量。美托洛尔:25-50mgbidpo比索洛尔2.5-5mgqdpo

β受体阻滞剂

24编辑ppt钙通道阻滞剂

抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，以致心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。地尔硫卓30-60mgtidpo25编辑ppt阿司匹林:抑制环氧化酶-1，阻断血栓素A2的形成。初始负荷量为300mg维持量为75-100mg/d氯吡格雷:血小板ADP受体拮抗剂初始负荷量为300mg维持量为75mg/d血小板GPⅡb—Ⅲa受体的拮抗剂:替罗非班、阿昔单抗抗血小板药物26编辑ppt肝素低分子肝素磺达肝葵钠比伐卢定抗凝治疗27编辑ppt他汀类目标值：LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)调脂治疗28编辑ppt他汀类药物对高胆固醇血症患者

脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物(mg)脂质和脂蛋白的改变水平(％)阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG－1020408010204080－204080－－2040－－－4080－－－-22-27-32-37-42-27-34-41-48-554～84～84～84～84～8-10～-15-10～-20-15～-25-20～-30-25～-3529编辑ppt他汀类药物降低LDL-C水平

30％～40％所需剂量(标准剂量)药物剂量（mg/d）LDL－C降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020～4040～805～1039313435～4125～3539～4530编辑ppt31编辑pptACS的长期治疗ASA阿斯匹林ACEI血管紧张素转换酶抑制剂BPcontrol血压控制<130/85mmHg；