临床预防在全科医学中的应用

第六章全科医学中的预防保健效劳1编辑ppt案例1李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情开展为室颤，抢救无效而死亡。家人和单位员工无比悲哀，社会各界也无比惋惜请问：作为一名医生，你对此有何感想？2编辑ppt尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。3编辑ppt案例的特点即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。4编辑ppt在这冰山的顶尖是每年3200万心脑血管疾病患者仍有大量未被发现的人由于高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、体育活动少和不合理的饮食结构而处于心脑血管疾病的危险之中在中国，高血压患者达1.34亿；每年新发脑卒中150万。心脑血管疾病对人群健康的影响5编辑ppt第一节全科医生与临床预防一、全科医生的临床预防医学观念预防医学的概念：

是医学的一门应用学科，以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。6编辑ppt圣人不治已病治未病。?黄帝内经?上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。唐•孙思邈?千金要方?7编辑ppt第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。〔一〕现代预防医学开展史上的三次卫生革命8编辑ppt第一次卫生革命十九世纪传染病以群体为对象生物医学模式从个体的防病治病到社会群体预防9编辑ppt牛痘天花的历史以毒攻毒人痘痘衣法、浆法、旱苗法、水苗法牛痘〔vaccinia〕－天花的有效疫苗1979年，WHO宣布消灭天花10编辑ppt11编辑ppt第二次卫生革命二十世纪四十年代非传染性疾病一些数据：2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%)。全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。12编辑ppt第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标；主要防治目标是：文明病、社会病、富裕病主要卫生措施：自我保健、家庭保健和开展社区卫生效劳。13编辑ppt从社会病、富裕病看预防1、文明病、富裕病、社会病威胁人类健康高度的工业化和城市化减轻了人类的体力活动〔生命在于运动〕；紧张、拥挤、环境污染、人口老化、人际关系复杂、竞争等引起普遍的情绪紧张、焦虑、易激怒和慢性疲劳；饮食中的烟、酒，“三高〞，进食不规律；楼房建筑中的隔离，老人和伤残者常感到抑郁和孤独；酗酒、吸烟、吸毒和自杀和大量慢性疾病、精神障碍成为威胁人类健康的主要因素14编辑ppt2.现代社会与心因性疾病157例违法犯罪青少年分析

12%表现为紧张、焦虑、暴怒、情绪不稳定。

11.5%对人冷漠，缺乏同情心，行为表现为孤独残忍，具有冲动冒险的精神病史。

7.6%有家族精神病遗传史。15编辑ppt16编辑ppt〔二〕全科医生的预防医学观念①对健康与疾病的认识上

能从人的健康或问题角度出发，认识健康与疾病的概念。即能运用预防和健康促进、防治相结合的技术解决社区实际卫生问题，而不仅仅是运用治疗和康复技术；②医学模式的应用

能自觉采用生物－心理－社会医学模式研究健康危险因素，而不仅局限于单纯的生物学因素；17编辑ppt③效劳范围能着眼于社区人群的健康问题，采取以个体健康为中心、家庭为单位、以社区为范围的个体与群体相结合的卫生效劳；④效劳策略能抓住社区人群的主要健康问题，作出社区诊断，制订出规划性预防保健方案，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和方案生育一体化的卫生效劳。18编辑ppt二、全科医生的预防医学优势专业性质上效劳时间和地理上效劳内容和效劳方式上效劳特点上19编辑ppt三、临床预防是在临床环境条件下向病人、无病症“患者〞和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健效劳。20编辑ppt〔一〕临床预防的特征以临床医务工作者为主体

以防治相结合主要针对慢性病的临床个体化预防，重视传染病预防强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防

是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合

是以个人主动负责为主的预防

21编辑ppt〔二〕临床预防的内容22编辑ppt

一级预防

primaryprevention针对健康个体的措施

个人的健康教育预防接种婚前检查妇女和儿童卫生保健化学预防针对公众的措施

制定和执行健康法规公共健康教育

改善生活、生产环境食品卫生根本性预防23编辑ppt二级预防

secondaryprevention三早—一般疾病

早期发现早期诊断早期治疗

五早—传染病

三早疫情早报告患者早隔离24编辑ppt三级预防

tertiaryprevention对患病者及时有效治疗

预防并发症和伤残对伤残者功能恢复、心理康复

家庭护理指导

25编辑ppt

62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg.CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。

案例226编辑ppt问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？27编辑ppt旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师28编辑ppt理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗效劳健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师29编辑ppt第二节临床预防在全科医学中的应用授人以？？？30编辑ppt一、病人健康教育为就医者提供有关的健康信息帮助就医者了解导致自身健康损害的主要危险因素或病因去除不良的行为和生活方式帮助就医者了解已患疾病的性质、发生、开展和转归发挥就医者及其家庭成员在预防疾病、促进健康方面的作用31编辑ppt案例某医院于1997年1月日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生效劳站。但是由于在这个站周边已经有2家一级医院和一家二级医院，还有8家国家部委的医务室和7级要点。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察．建站已经快一个月了，可到社区卫生效劳站就诊和咨询的只有50多人。32编辑ppt在这种情况下，医院主管社区卫生效劳工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医院去看病．一个小小的社区卫生效劳站怎么能够竞争过二级医院呢?又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生效劳站呢?33编辑ppt2月20日，社区卫生效劳站在居民宣传栏张贴了一张布告：时间：1997年2月26日上午9点地点：小区门口的餐馆内容：居民健康知识讲座一一你健康吗?讲座人：社区卫生效劳站医务人员欢送广阔居民积极踊跃参加!并在布告最下方用小于其他内容2号的字体写上“届时有小礼品发放〞34编辑ppt布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲不知道有讲座。35编辑ppt原本为了要来领奖品的居民，十分认真地听完了这堂健康教育课后，几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课是什么时间?〞、“能不能每周都讲啊?〞、“这课的内容太好了!几乎从来没有听过!〞36编辑ppt一堂不起眼的健康教育讲座，带来了想不到的效果：这个站的门诊量2月份到达432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人……．来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人．37编辑ppt〔一〕病人健康教育的方法面谈环境与传媒38编辑ppt〔二〕病人健康教育的原那么建立良好的医患关系主动提供咨询让病人参与设计改变行为的方案健康教育随访39编辑ppt营养素的种类：蛋白质脂类碳水化合物无机盐和微量元素维生素

40编辑ppt平衡膳食*必须供给人体需要的各种营养素和热能，且比例平衡*膳食制度合理30%、40%、30%*食物的储存、加工烹调合理*食物应对人体无毒害41编辑ppt中国居民膳食指南 食物要多样 饥饱要适当 适量鱼肉蛋油脂要适量 多吃牛奶豆制品食盐要控制 饮酒要节制 食品要卫生原那么：营养、卫生、科学、合理42编辑ppt平衡膳食宝塔油盐糖类鱼、肉、蛋奶、豆类蔬菜、水果粮谷类适量

100g~200g200g~300g

蔬菜400~500g

水果100~200g400~500g

粗细搭配

43编辑ppt老年人饮食的原那么四宜：

1.宜杂吃

2.宜软吃3.宜淡吃4.宜少吃44编辑ppt例如：高血压病健康教育知——普及知识什么是高血压〔城市43.9%,农村22.5%)高血压病的危险因素及其防治方法信——提高认识*高血压是一种严重疾病，目前还没有根治的方法，但通过积极治疗，可以控制*高血压是可以预防的，其根本措施是采纳健康的生活方式行——采取行动三级预防45编辑ppt

高血压病健康教育——行为干预

——提倡健康的生活方式

合理膳食，适量运动戒烟限酒，心理平衡——早发现，早诊断，早治疗

35岁以上门诊病人首诊测量血压制——确诊病人加强从医行为指导*定期检测血压及其他危险因素*发现病情变化及时就医*遵医嘱坚持药物和非药物治疗

46编辑ppt二、预防接种与方案免疫指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以到达保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。47编辑ppt(一)预防接种1.人工自动免疫：用免疫物质接种人体，使人体产生特异免疫。(1)减毒活疫苗(2)灭活疫苗(3)类毒素48编辑ppt2.人工被动免疫：直接给人体注射含有抗体的血清，免疫球蛋白及转移因子等制剂，以获得现成的免疫。如丙种球蛋白等。49编辑ppt根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有方案的使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，以提高人群的免疫水平，从而到达控制和消灭传染病的目的。〔二〕方案免疫50编辑ppt

“五苗防七病〞城市儿童出生后1月内建卡农村在出生后2月内建卡婴儿在12个月内完成根底免疫

51编辑ppt1.我国儿童方案免疫程序月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)1月乙肝疫苗(第二次)2月百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第一次)3~4月百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第二次）4~5月百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第三次)6月乙肝疫苗(第三次)8~12月麻疹减毒活疫苗2岁百白破混合制剂加强1次4岁脊髓灰质炎疫苗加强1次、卡介苗复种1次7岁精制白喉类毒素、破伤风类毒素1次12岁我国儿童计划免疫程序卡介苗第二次复种52编辑ppt预防接种反响１.一般反响：炎症放应，体温上升２.异常反响：性质与临床表现不同，晕厥、过敏性休克、过敏性皮炎、血清病３.偶合其他疾病：与其他根本疾病时间巧合同时出现４.接种事故：因疫苗质量、操作不标准引起。53编辑ppt方案免疫禁忌症１.免疫异常者２.急性疾病３.既往接种疫苗有严重不良反响４.神经系统病患儿54编辑ppt成人免疫对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活泼的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。55编辑ppt三、筛检与病例发现screening运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。〔一〕筛检56编辑ppt定期筛检与每年常规体检一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问：一年一度的体检是否必要？是不是所有对象都要接受同样工程和频度的检查？不同工程的检查相隔多久为宜？57编辑ppt筛检(Screening)目的：

①早期发现病例②及时发现高危因素的人群或个体③流行病学监测

58编辑ppt1.筛检的原那么：①危害当地人群的重大公共卫生问题②方法简便、易操作、价格低、灵敏度特异度较好。③较高的筛检效益和临床使用价值④疾病具有较长的可识别的潜伏期

59编辑ppt2.筛检的实施：①选择高危人群②做好筛检前的宣传发动。③记录与建立数据库④质量控制与效果考核60编辑ppt3.筛检结果处理：①反响筛检报告②对异常者提出进一步确诊建议。③提出初步防治方案及随访要求④疑难病例向上级机构进一步检查、61编辑ppt4.筛检方法的评价筛检试验金标准合计有病无病阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+da+b+c+d62编辑ppt1.真实性〔validity〕：又称有效性或效度指筛检或诊断试验所获得的测量情况与实际情况的符合程度。〔1〕灵敏度(sensitivity，Se)(真阳性率)：即实际有病且按该诊断标准被正确地判为有病的概率。〔反映试验检出病人的能力〕灵敏度(%)=a/(a+c)×100%〔2〕特异度(specificity，Sp)(真阴性率)：即实际无病且按该诊断标准被正确地判为无病的概率。〔反映试验排除病人的能力〕特异度(%)=d/(b+d)×100%63编辑ppt

3.假阴性率(漏诊率)：

即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的概率。

假阴性率(%)=c/(a+c)×100%=1-灵敏度

4.假阳性率(误诊率)：

即实际无病，将正常人判定为有病的概率。

假阳性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特异度

64编辑ppt5.正确指数〔或约登指数，Youden‘sindex,YI〕约登指数YI=(灵敏度+特异度)-1=1-(假阳性率+假阴性率)65编辑ppt〔2〕可靠性符合率〔agreementrate〕：指试验中真阳性与真阴性之和占总受检人数的比例。

符合率(%)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%66编辑ppt〔3〕似然比〔likelihoodratio,LR〕：即病人中出现某一试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人出现该结果的时机是非病人的多少倍。〔是同时反映灵敏度和特异度的复合指标〕阳性似然比：

阴性似然比：67编辑ppt四、周期性健康检查运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。它着眼于一、二级预防，以无病症的个体为对象，以早期发现病患的危险因素