非小细胞肺癌治疗策略的思考

非小细胞肺癌治疗策略的思考编辑ppt一、NSCLC治疗原那么

(PrincipleofManagementinNSCLC)StageIandIIOperable:surgeryMedicallyinoperable:conventionalfractionatedradiationorstereotacticradiationStageIIIFavorableIIIA:chemo-radiation+surgeryStageIIIB:Concurrentchemo-radiationforgoodKPSptsSequentialchemo-radiationforpoorKPSptsStageIVChemotherapy,palliativeRT,Targetedtherapy编辑ppt二、NSCLC治疗结果

(ResultsofManagementinNSCLC)

编辑ppt

Results*ofSurgeryforNSCLCStaging5-yrSurvival

pathologicstagingclinicalStageStageIAT1N067%61%StageIBT2N057%38%StageIIAT1N155%34%StageIIBT2N139%24%T3N038%22%StageIIIAT3N125%9%T1-3N223%13%StageIIIBT47%N33%StageIVM11%2002and1997AJCCSystem(Mountain,Chest111:1710;1997)-->RationaleformovingT3N0toIIB:Patterson(AnnThorS'82)showedthatlesionswithchestwallinvolvementandpN0thatreceivedpostopRThada40%S(additionofRTappearedtoimproveOS).编辑pptResultsofCRTforMedicallyInoperableStageI/IINSCLC(50-70Gy)

AuthorYearnagestageCTDoseTechniqueMST5-yOS5-yCSS(y)TPS(Gy)(mo)(%)(%)Morrison6328(-)operaple(-)45Linac7Smart664058operaple(-)40-55Co-602422-Coy80141(-)T1-3Nx(-)50-57.5Co-60-10Haffty884364T1-3N0-1(-)54-60Linac2821Zhang894457T1-2N0(?)55-70Linac3632Ono9138(-)T1N0(-)39-70Linac4042Dosoretz9215274T1-3N0-1(+)50-70Linac1710Graham9510367T1-2N0-1(+)18-65?1614Gauden9534770T1-2N0(+)50Linac2827Krol9610874T1-2N0(+)60-65Linac241531Sibley9814170T1-2N0(+)50-80Linac181332

编辑pptResultsofSRTforMedicallyInoperableStageI/IINSCLC

ReferenceNStageDose&Fraction(Gy)TreatmentDuration(Days)%localtumorcontrol%overallsurvivalUematsuetal.200129I50-60in5-10fx<1294(3yr)86(3yr)Okumuraetal.200121I48-60in4fx<1267(3yr)60.7(2yr)Timmermanetal,200570I24-60in3fx<1279(1yrdfs)81.1(1yr)Hiraokaetal,20042914IA,IB48in4fx5-12*80(bed<100)93.5(bed>100)50(3yr)Zimmermannetal,200530I24.0-27.5in3-5fx<1293(1.5yr)70(1.5yr)Nagataetal,200545IA,IB<4cm48in4fx5-1272(3yrdfs)71(3yrdfs)83(3yr)72(3yr)Onishietal,200423IA,IB60in10fx5-8NA83(3yr)Xiaetal,20064325I/III50in10fx1295(3ys)96(3ys)78(3ys)91(3ys)*mixedwithoperablepatients.fx=fraction,bed=biologicequivalentdoseinGy,dfs=disease-freesurvival编辑pptResultsofSequentialChemo-radiationandRadiationAloneforStageIIIDisease编辑pptResultsofConcurrentChemo-radiationandSequentialChemo-radiationSeriesChemoXRTMedianSurvivalActuarialSurvival56Gy13mo.9%(5-yr)JapanN=314p=0.04MVdP56Gy*17mo.19%63Gy14.6mo.18%(3-yr)RTOGN=400P=0.04Vlb/cddP63Gy17.1mo.26%66Gy13.9mo.24%(2-yr)GLOT(N=212)P=0.55Vnl/cddP66Gy15.6mo.35%63Gy13.0mo.31%(2-yr)LAMP(N=178)p=NSCbo/Tax63Gy16.1mo.33%60Gy13.0mo.NSCzech(N=102)p=0.02Vnl/cddP60Gy20.4mo.NS编辑pptStageand5yearssurvivalStageI: 55-70%(?)StageII: 25-55%(?) StageIII: 5-25%(?)StageIV: 1-2%(??)Allstages:

10-15%Weneedtoimproveorchangeit!三、NSCLC治疗策略的思考编辑ppt思考1:目前治疗结果为什么差早期病例发现少,占20%左右,早期手术治疗结果也没有到达最好癌细胞浸润性生长和远处转移早的生物学特性使手术优势不明显常规放疗技术落后,照射面积过大,剂量提不高,副作用大,疗效差化疗方案多,有效不多,缓解期短,副作用大,生活质量低,治疗费高药物靶向治疗近期缓解率高,有高选择性,价格贵,很难广泛应用2007年ASCO多学科综合治疗NSCLC的5年生存率仅改善2%2006USACancerStatistics2006LungCancerNewcases 174,470Deaths 162,460 编辑ppt思考2:常规放疗不能作为

NSCLC循证治疗依据诊断水平不高,临床分期不准确检查工程不全检查工程不准确放疗技术落后定位不准照射范围大不能实施高剂量照射给肿瘤照射60Gy左右的肺耐受量疗效不隹，副作用大不能治疗早期肺癌以及对肿瘤局控率差的结论只能成为历史生存率AuthorYearnagestageCTDoseTechniqueMST5-yOS5-yCSS(y)TPS(Gy)(mo)(%)(%)Morrison6328(-)operaple(-)45Linac7Smart664058operaple(-)40-55Co-602422-Coy80141(-)T1-3Nx(-)50-57.5Co-60-10Haffty884364T1-3N0-1(-)54-60Linac2821Zhang894457T1-2N0(?)55-70Linac3632Ono9138(-)T1N0(-)39-70Linac4042Dosoretz9215274T1-3N0-1(+)50-70Linac1710Graham9510367T1-2N0-1(+)18-65?16.114Gauden9534770T1-2N0(+)50Linac27.927Krol9610874T1-2N0(+)60-65Linac241531Sibley9814170T1-2N0(+)50-80Linac181332

编辑ppt(1)现代影像技术CT可较准确确定肺内3-5mm大小的靶区PET/CT可鉴别>5-10mm病灶的良恶性(+20%)PET/CT可较准确的进行临床分期和预后判断为正确及时寻找目标和临床分期提供了高平台

思考3:

现代放疗为治疗NSCLC

提高剂量提供了技术条件编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt采用体网或真空负压袋固定体位自主呼吸状态下CT扫描或采用慢CT扫描〔层/4～10秒〕采用CT和加速器同床在线扫描定位采用呼吸门控或主动呼吸控制减少呼吸对靶区的影响cone-beemCT验证等采用4D-CT定位可提高重复摆位精度和确定靶区移动范围〔2〕立体定位和验证技术编辑ppt常规放射治疗三维适形及调强放疗伽马刀治疗〔1〕实现放疗的有的放矢：对靶区的准确打击，对正常组织损伤的有效防止〔2〕实现放疗方案最优化：高剂量集中于靶区，将放射损伤的风险降到最低〔3〕治疗方案系统编辑ppt(4)多种放疗设备和技术直线加速器(SRT,3D-CRT,IMRT,IGRT)全身伽马刀(SRT)CyberknifeorTomoTherapy质子加速器或重粒子加速器现代放疗技术的进展为准确打击目标高剂量摧毁目标对5cm以下的目标实施高剂量照射,不会对周围正常组织造成严重放射损伤编辑ppt

思考4:肺组织可接受高剂量放疗正常肺组织的放射耐受剂量双肺为20Gy100平方厘米为40Gy一定体积范围的肺组织可接受高剂量照射,这是肺内肿瘤可接受高剂量放疗的解剖学根底1.肺是体内最大的放射容积效应器官(并行)编辑ppt2.肺组织有较强代偿功能外科手术切除一叶肺或一侧肺后余肺组织仍能维持正常肺功能常规放疗时代对较大范围照射60-66Gy时,大局部病人可耐受对一定体积的肺肿瘤实施高剂量照射时,尽量保护一侧肺或局部肺不受照射可获得肺功能代偿编辑ppt思考5:提高剂量可NSCLC局控率已有大量提高剂量可提高局控率的临床结果鼻咽癌,喉癌,宫颈癌,前列腺癌等NSCLC,胸腺癌,肝癌,肾上腺癌,胰腺癌等改变剂量分割模式是提高剂量的有效手段肿瘤体积比肿瘤部位更影响剂量提高编辑ppt1.NSCLC需要高剂量放疗1.8～2Gy,60-66Gy,局部复发率30-50%50％无复发生存率为84.5Gy60％为90Gy70％为100GyNSCLC对放疗相对抗拒常规放疗剂量局控率仅为15%－25％需要高剂量放疗编辑ppt治疗前月个5后疗治治疗后9个月复发64.8Gy/36f/52dBED=76.46Gy编辑ppt

治疗前

DT=2.5Gyx25f=62.5GyBED=62.5Gyx1.25=78.1Gy

治疗后3个月7个月复发编辑ppt2.高剂量放疗模式〔1〕常规分割、提高总剂量模式不利于局控率和生存率的提高放疗超过30天以后每延长1天，剂量损失0.6-1Gy，生存率将损失1.6％与头、颈部肿瘤放疗30天以后每延长1天使局控率受损的比例是一致的采用常规分次剂量，延长总时间来提高总剂量的方式成效不大编辑ppt〔2〕高分次剂量、短疗程模式有利于患者可将6～7周甚至更长的时间缩短到2周或几天有利于局控率的提高在短期内完成治疗，不存在肿瘤细胞的加速再增值不会产生因时间延长而导致的剂量耗损不利因素晚反响损伤增加有严格的适应症编辑pptA.几种常见高分次剂量分割模式作者分期总剂量单次剂量剂量参考点总治疗时间〔Gy〕〔Gy〕〔天〕UematsuIa-Ib5010边缘5ArimotoIa-Ib607.5等中心11NagataIa-Ib4812等中心12～13WulfIa-Ib4515无记录无记录HofIa-Ib24~2624~26等中心1CheungIa-Ib484等中心16

Xia

I-II50550％剂量线14编辑ppt用LQ模型{BED=d*n〔1＋d/α/β〕,α/β=10}评价量效关系有临床意义BED与局控率和生存率有显著相关性BED≥100Gy的局控率明显高于＜100GyBED≥100Gy的生存率明显高于＜100Gy高分次剂量分割模式有利于BED的提高

B.高分次剂量的量-效关系编辑pptC.BED与局部复发率复发部位病人总数IAIBBED＜100GyBED≥100Gy〔%〕〔%〕(%)〔%〕(%)局部病灶245(13.5)155(9.7)90(20.0)72(26.4)173(8.1)P<0.01区域淋巴245(8.2)155(7.7)90(8.9)72(11.1)173(6.9)远处转移245(14.7)155(14.8)90(14.4)72(19.4)173(12.7)

当BED≥100Gy时，IA、IB的局部复发率都较低，当BED＜100Gy时，IB的局部复率明显高于IA〔41.4%vs16.3%)。13家医院治疗的245例患者，总剂量18－75Gy/1-22次，3~12Gy/次，中位BED为108Gy(57~180Gy).编辑pptC.BED与局控率AuthorTotalSingledoseReferenceOverallBEDLocalcontrol(Gy)(Gy)pointtime(d)(Gy)rate(%)Uematsu5010Margin5100

96(22/23)Arimoto607.5Isocenter11104.8

92(22/24)Kyoto4812Isocenter12-13105.6

94(31/33)Wulf4515Isocenter7112.5

94(16/17)Xia50550%line1475-13195.3(41/43)Cheung484Isocenter1667.252(18/33)Jeremic50-702Isocenter35-4960-8245-84编辑pptD.BED与生存率Author

StageTotalSingleBED3-y5-y

(Gy)(Gy)(Gy)OS(%)CSS(%)OS(%)CSS(%)OnishiIa-Ib18-753-1258ematsuIa-Ib5010100

8888KyotoIa-Ib4812105.6

7994XiaI-II50575-131

77.895CheungIa-Ib48467.24046QiaoIa-Ib50-70260-8225-4329-49JeremicIa-Ib50-70260-826-3213-39编辑pptE.最隹的BEDBED≥100Gy的局控率＞90％BED＜100Gy的局控率40-70%BED>140Gy并不能进一步提高局控率理想的BED剂量为100Gy－130Gy推荐的时间－剂量－分割模式为10-15Gy/次，48-60Gy/4-5次/周。编辑pptF.治疗早期NSCLC的结果(a)近期疗效肿瘤大小例数CRPRSD＜3cm2568.0%〔17/25)32%(8/25)0＞3cm1856%〔10/18)33%(6/18)11%P>0.05Xia,et.al.IntJRadiatOncologyBiolPhycs,2006;66:117-125编辑ppt(b)局控率和生存率局控率〔%〕总生存率〔%〕1年2年3年1年2年3年I期259696961009191I-II43959595887878II期18939393736464

分期例数Xia,et.al.IntJRadiatOncologyBiolPhycs,2006;66:117-125编辑ppt(c)放射损伤(RTOG/EORTC)损伤程度

0

I

II

III

IV放射性肺炎3561

10放射性食管炎365200

血液系统损伤374200

部位Xia,et.al.IntJRadiatOncologyBiolPhycs,2006;66:117-125编辑ppt3.高分次剂量治疗副作用急性放射性肺炎和晚发性放射性肺纤维化均较轻。笔者治疗43例肺的早期放射性反响多为0级，I级6例，II级2例，肺的晚反响损伤主要为局限性纤维化，不影响呼吸功能。放射性食管炎，0级87.2％，I级11.6％，II级4.7％。Onishi报道的245例中，放射性肺炎0级32.8％，I级59.6％，II级4.1％，III级1.2％，IV级1.2％。放射性食管炎0级95.6％，I级2.4％，II级1.2％，III级0.8％。编辑ppt4.高分次剂量治疗必备条件提高分次剂量将会提高晚反响损伤的发生率，而且分次剂量越高晚反响损伤越重。①有立体定位和三维适形放疗的设备；②必须进行严格的体位固定和相应的体位验证；③必须是小靶区，一般认为原发病灶≤5cm；患者没有严重的肺功能障碍；④病灶与脊髓或食道有一定间距，可避开高剂量。

编辑ppt

思考6:现代放疗技术治疗

NSCLC的局限完全依赖现代影像技术的开展和诊断水平的提高获得病理学诊断困难时如何治疗没有明确规定周围型肺癌肿块较大时提高剂量困难,靠单一放疗很难根治肿瘤中心型肺癌因气管,食管等剂量限制因素,影响剂量提高影响疗效肺内肿瘤因呼吸运动影响定位精度,成为影响疗效的不确定因素放疗后肿瘤影像变化复杂,预后评价需要时间长,放疗检查费用贵放疗后局部残留纤维化让病人心里不踏实,接受放疗的依从性差编辑ppt四、NSCLC治疗新策略提高手术治疗的局控率和远期生存率开展手术术式的临床研究开展手术与化疗的临床研究开展手术与靶向治疗的临床研究开展不能手术病例现代放疗的多中心临床研究开展手术与现代放疗多中心随机对照临床研究对II期病例开展靶区高选择放疗同步化疗的临床研究对II期病例开展靶区高选择放疗同步靶向治疗的临床研究(一)I-II期NSCLC编辑ppt病例1男、80岁，左肺周围型肺鳞癌治疗后3个月治疗前编辑ppt治疗前治疗后3个月右上肺前段肿瘤明显缩小男，85岁，右上肺低分化腺癌；T1N1M0，肿块大小2.5×1.6cm病例2治疗后6个月肿瘤消失，局部形成条索状纤维化治疗后50个月，病人轻咳，其它情况良好肺癌编辑pptCase3:76y/oM,RLLadenocarcinoma，(T2N0M0)before3monthsafterRT6monthsafterRT编辑pptbefore1monthsafterRT3monthsafterRT6monthsafterRT16monthsafterRTCase443y/o，RULadenocarci-noma(T1N0M0)编辑pptbefore3monthafter65-year，leftlungScc，Ib，T2N0M014monthafter22monthafter38monthafter34monthafterCase5编辑ppt88-year，leftlungscc,Ib，T2N0M0before3monthafter24monthafterCase6编辑ppt编辑pptIII-IV期NSCLC靶区高选择性放疗同步或序贯化疗的综合治疗靶区高选择性放疗同步药物靶向治疗的综合治疗尽量对靶区实施高剂量照射,提高病灶的局控率采用多种放疗技术有机结合减少肺受量和肺损伤对IV期病例以提高生存质量和治疗获益率为目标引入局部放疗手段全身治疗新理念开展对病灶定点清斩手行动新举措四、NSCLC治疗新策略编辑ppt晚期NSCLC现代放疗新策略充分利用多种影像融合技术正确显示靶区