药品不良事件中暴露出的医院管理中安全隐患-北京医院纪立伟(打印稿)

药品不良事件中暴露出的医院管理中的平安隐患北京医院纪立伟2021-8-22内容相关概念1典型案例及分析2我国医疗风险管理现状与存在的问题3国外医疗风险管理对我国的启示4相关概念药品不良反响药品不良事件

合格药品正常用法用量下有害反响与用药目的无关的药品不良反响报告和监测管理方法药品不良反响报告和监测管理方法2021年5月药品不良反响指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命平安造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。药品群体不良事件药品不良反响报告和监测管理方法2021年5月齐二药事件丙二醇——二甘醇欣弗事件灭菌参数失误灭菌柜无认证甲氨蝶呤事件生产线清场不标准长春新碱残留混入我国的几起药品不良事件案例1一起造影剂相关的死亡案例女性，70岁增强CT造影使用碘海醇注射液CT检查期间，患者突然坐起……对案例1的反思医生患者医学影像科急诊科案例2：某院外科连出几个急性肾功能衰竭病例患者既往无肾脏根底疾病近期接受2~3次增强CT造影住院期间出现急性肾功能衰竭几起医患纠纷对案例2的反思医生对造影剂肾病的认识缺乏医生不能看到其他科室的用药情况患者不了解使用药品情况医院缺少有效的平安监测预警软件案例3硫唑嘌呤与别嘌醇联用致患者骨髓抑制女性，60岁，诊断：系统性红斑狼疮与狼疮肾炎已服用了十个月的硫唑嘌呤50mg，bid因高尿酸血症〔尿酸>500μmol/L)，加用别嘌醇0.1g，bid和碳酸氢钠片0.5gtid联合用药17d后，患者出现眩晕、乏力、耳鸣因高热〔T>40℃)、咽痛、腹泻和口腔溃疡入院药物相互作用涉及到的各器官或系统内容相关概念1典型案例及分析2我国医疗风险管理现状与存在的问题3国外医疗风险管理对我国的启示4我国医疗风险管理的现状及存在的问题欠缺专职的医疗风险管理机构由医务处、质量管理科、护理部等部门监管重处理、轻预防进行鉴定、应付医患纠纷和医疗事故我国医疗风险管理的现状及存在的问题缺少健全的医疗过失报告系统目前我国各个地区针对重大医疗过失行为和医疗事故进行上报缺少全国统一的医疗过失上报系统难以及时准确地对医疗不良事件进行评估无法通过预警机制来指导医疗活动我国医疗风险管理的现状及存在的问题缺少完善的法律保障及医疗保险体系医疗不良事件的发生，可能给医疗机构带来经济上的巨大损失医疗责任保险体系的建立和完善是转移医疗风险和化解医患纠纷的重要手段我国医疗风险管理的现状及存在的问题医患双方风险意识有待提高年轻医务人员易发生低级失误各类医疗事故、过失等重大医疗风险集中高资历人群。事故过失中：住院医师占12.5%主治医师占10%副主任及主任医师占72%内容相关概念1典型案例及分析2我国医疗风险管理现状与存在的问题3国外医疗风险管理对我国的启示4各国医疗主要投诉问题的比较类型澳大利亚n=132加拿大n=81英国n=63荷兰n=14新西兰n=66美国n=75合计n=431治疗过程中的差错28.029.615.914.324.227.425.4给药差错19.717.322.221.49.124.718.9病史询问差错13.621.017.514.313.621.917.0不良医患沟通15.211.119.07.18.211.014.5误诊13.68.612.742.919.72.712.6其他9.912.412.8-15.112.411.7合计100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0各国对医疗不良事件的管理美国加拿大英国新西兰

JCI病人平安六大目标

正确确认病人身份

1医务人员之间的有效交流

2高危药品的安全管理

3预防手术错误

4降低医源性感染风险

5防跌倒/坠床伤害