胎儿窘迫诊断的研究进展

胎儿窘迫诊断的研究进展

1新生儿“焦虑”一词的不适用、非特异性、不诊断传统意义上的胎儿障碍是指患有新生儿疾病和酸中毒的孕妇的健康和生活条件。2005年ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点,重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性,认为即使在高危人群中,其阳性预测值也不高,而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。因此建议产科、新生儿科医师最好使用“胎儿状况不良(nonreassuringfetalstatus)”一词代替“胎儿窘迫”,并随后详细描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分)。目前尚未统一诊断胎儿该类情况的术语,多数文献仍在使用胎儿窘迫这一诊断。2胎心率异常或节段异常国际疾病编码分类第9版,临床修订码中胎儿窘迫的诊断基于胎儿代谢性酸中毒,排除了胎儿胎心率异常或节律异常、胎儿心动过速、胎儿心动过缓以及羊水胎粪污染。目前临床常用的指标包括:产时胎心监护、羊水胎粪污染程度、出生时低Apgar评分等,以预防或降低围产儿病率、死亡率及远期致残率。现对这些结果进行循证评价(Ⅰ-A,Ⅰ-B等表示证据的力度)。2.1新生儿的评价产前监护的应用并不能防止所有的围产儿病率和死亡率。产前监护手段分为4类:母体对胎儿活动的评价、有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护(cardiotocography,CTG)评价、胎儿行为和(或)羊水量的超声评价、胎儿多普勒脐血血流速度评价。可以同时使用或分等级使用,选择有赖于对胎儿危险的认识、实施监测人员的经验、以及可得到的仪器支持而定。2.1.1新生儿和健康孕产妇(1)CARDIFF法:上午9时开始,孕妇卧位或坐位计数胎动,记录计数10次胎动所需时间,12h内应计数到10次胎动;(2)SADOVSKY法:进餐后1h,孕妇卧位计数胎动,至少应该感到4次胎动。胎动计数:(1)对可能出现不良围产结局的高危孕妇,自26~32周始应每天监测胎动(Ⅰ-A);(2)无不良围产结局高危因素的健康孕妇,应该知晓晚孕期计数胎动的重要性,自觉胎动减少时立即计数胎动(Ⅰ-B);(3)如胎动<6次/2h,应进一步对母体、胎儿做出全面评价,包括无应激试验(nonstresstest,NST)和(或)生物物理评分(biophysicalprofile,BPP),在采取干预措施前排除胎儿畸形(Ⅲ-B):①NST正常,无高危因素,则继续每天计数胎动(Ⅲ-B);②NST正常,有高危因素或临床怀疑FGR或羊水过少,24h内评价BPP或羊水量,正常则继续每天计数胎动(Ⅲ-B);③NST不典型或异常,尽快进一步评价[BPP和(或)宫缩负荷试验(contractionstresstest,CST)以及羊水量的评价](Ⅲ-B)。2.1.2胎盘中心电子监控2.1.2.nst的临床意义在具有高危因素的孕妇中应用NST进行产前监护可以明显减少死胎的发生(Ⅱ-2,Ⅱ-3),但NST有反应型在随后1周内的临床意义存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。临床运用NST的建议:(1)有不良围产结局高危因素时,行产前NST(Ⅲ-B);(2)NST、胎动正常,无羊水过少时,不需行BPP或CST(Ⅲ-B);(3)尽早评价胎儿监护结果。2.1.2.对于风险的社会认知,c在无条件行BPP检查的医疗机构,CST仍是一种产前评价胎儿的替代方法。其目的是评价胎儿于宫缩时子宫胎盘灌注相对不足的应急能力,但禁忌阴道分娩的患者禁用,有早产风险的患者慎用。CST结果的假阴性率为0.04%(Ⅱ-1),假阳性率为30%(Ⅱ-3)。Freeman等分析了6000例患者,发现在预测胎儿健康方面,CST(假阴性率0.4/1000)优于NST(假阴性率3.2/1000)。临床运用CST的建议:①出现不典型NST时,行CST以预测产时子宫胎盘功能,同时结合临床情况,有助于决定分娩时机和方式(Ⅲ-B);②不宜阴道分娩者不行CST(Ⅲ-B);③CST应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行(Ⅲ-B)。2.1.3影响胎儿肾功能损害因素BPP最早在1980年由Manning提出,是在30min内对胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量做出评价的监护手段,结合NST共5项指标,每项满分为2分,共10分。目的在于发现胎儿在宫内可能发生不良结局的风险,以决定是否需要进一步评价、引产或行急诊剖宫产以挽救胎儿生命。BPP的生理、病理基础在于胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为改变(如胎心变化、胎动、肌张力的变化),同时,低氧血症引起局部血流重新分布,致使胎儿肾血流减少,肾脏滤过减少,少尿,羊水量减少。此外,有些因素如孕龄;使用激素、硫酸镁;探头在母体腹部过度用力等也会影响BPP的结果。BPP将CTG和B超监测下的4项胎儿生物物理特点结合起来评价,可以降低由单纯CTG评价所致较高的假阳性和假阴性率。因BPP评价所需时间相对较长,随后提出了改良BPP(MBPP),只评价CTG和超声羊水量测定。目前认为MBPP可用于一线筛查,如有异常,再做BBP。Manning对于BPP评分与围产儿死亡间的研究结果见表1。一项84947例的大样本队列研究结果显示,BPP检查使得脑瘫发生率从低危组未作该项检查的4.74/1000降至高危组做了此项检查的1.33/1000。研究了将近90000病例发现,BPP结果的假阴性率为0.6/1000,假阳性率约50%。对BPP临床运用的建议:(1)不良围产结局增加的高危妊娠人群,具有设备、专家支持时,推荐用BPP评估胎儿健康状况(Ⅰ-A);(2)BPP结果异常,应综合其临床情况进一步处理(Ⅲ-B)。2.1.4胎儿总体安全性评价脐动脉多普勒研究不能作为整个孕妇人群的筛查手段,在合并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用(ⅠA)。最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D值,但舒张期血流的存在较S/D绝对值更具有临床意义。Karsdorp等的研究结果见表2。EDV=舒张末期血流明确脐动脉波形异常后进行干预可降低38%有风险妊娠的围产儿死亡率(可信区间15%~55%)(Ⅰ-A)。在预测胎儿状况不良(nonreassuringfetalstatus)时,脐动脉多普勒的敏感性为50%,将MBPP和脐动脉多普勒联合使用,其敏感性可达70%。临床运用胎儿多普勒脐血血流检查的建议:(1)脐动脉Doppler血流测定不作为健康孕妇的筛查试验,尚无证据显示其在健康孕妇中有使用价值(Ⅰ-A);(2)疑有胎盘功能不良的孕妇(如疑有胎儿生长受限或胎盘病变时),行脐动脉Doppler血流测定以评估胎儿胎盘循环(Ⅰ-A);(3)结合其他临床因素,出现脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩,在需用糖皮质激素促胎肺成熟时,应加强胎儿监护,一旦出现脐动脉舒张末期反向血流,应尽快分娩(Ⅱ-1B)。2.1.5回复突变因素和回收率测定临床运用子宫动脉血流多普勒检查的建议:(1)条件允许的医疗机构,于妊娠17~22周时对有不良围产结局高危因素的孕妇行子宫动脉Doppler血流测定(Ⅱ-A);(2)子宫动脉多普勒血流筛查结果阳性的孕妇:18周或以前行α-AFP和β-hCG筛查(Ⅲ-C);24~26周时行第二次子宫动脉多普勒检查,结果如仍为阳性,孕妇需转至母胎医学专家处处理(Ⅲ-C)。2.2监护的辅助手段目的:于可挽救阶段发现胎儿异常情况。目前监护手段包括间断胎心听诊、CTG、羊水量与颜色、胎儿血样检测等。生物物理像、胎儿头皮刺激可作为该阶段胎儿监护的辅助手段。遗憾的是目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度,能做的仅是严密监护、早期发现胎儿受损迹象,预防围产儿不良结局的发生。2.2.1变异减速和延长减速ACOG对与宫缩相关减速的最新解释:早期减速是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢(从开始到FHR最低点的时间≥30s)及恢复,FHR早期减速的最低点与宫缩高峰一致;晚期减速是指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢(从开始到FHR最低点的时间≥30s)及恢复,大部分晚期FHR的减速开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束;变异减速是指FHR突然显著减慢(从开始下降到FHR最低点的时间<30s),变异减速程度应≥15bpm,2min≥持续时间≥15s,变异减速与宫缩无固定关系;延长减速是指FHR显著减慢,减速程度应≥15bpm,10min≥持续时间≥2min。研究发现:(1)胎心基线中等变异,即使存在减速,98%的胎儿不会出现pH≤7.15或出生后5minApgar评分<7分;(2)胎心基线缺乏变异或小变异,伴减速时23%的胎儿发生pH<7.15或出生后5minApgar评分<7分;(3)胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加,特别是在晚期减速、基线变异减弱或变异消失时。NICE关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建议:(1)胎心心动过缓超过3min,应该寻求急救医疗援助,准备急诊终止妊娠,如果在9min内未恢复正常,应将孕妇转移至手术间;9min内恢复者,向患者及家属告知病情;(2)出现胎心心动过速(160~180bpm),胎心加速而无其他不良特征出现时,不应怀疑有异常。如果出现胎心基线率增加,即使还在正常范围,但伴有其他异常时应该引起高度注意。2.2.2新生儿在胎粪污染方面的危险因素产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义目前仍有争议。重度胎粪污染往往与过期妊娠、羊水过少、胎儿生长受限时等胎儿发生酸血症的风险增加相关,后者会导致胎儿胎粪吸入,增高胎粪吸入综合征的发生率、新生儿死亡率。羊水胎粪污染与CTG的结果有某些关联,CTG异常出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率显著增加。然而,胎儿血pH值正常并不能排除胎粪吸入可能性,多数胎粪吸入的新生儿可能不发生酸中毒。一项59000例的前瞻性研究表明,发生脑瘫的风险中14%与羊水胎粪污染相关,Logistic回归分析显示羊水胎粪污染为脑瘫危险因素。2009年SOGC关于产时胎粪污染的指南推荐,羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴处立即吸出口咽、鼻咽部的黏液,因易致新生儿发生“喘息样”动作,引起迷走神经刺激,使出生后新生儿状态不良及(或)心动过缓。恰当的做法是将出生后的新生儿快速交予新生儿医生团队,根据情况做出相应的清理呼吸道的处理。2.2.3fbs检测20世纪60年代开始应用于临床,通过适当地采集胎儿头皮毛细血管血样测定pH值,pH≥7.25为正常,pH7.21~7.24为可疑,pH≤7.20为异常。产程中联合应用CTG和测定头皮血pH值,可避免CTG的假阳性,提高胎儿窘迫诊断的正确率及降低不必要的手术干预。NICE对胎儿头皮血样检查的建议:(1)胎心监护结果异常时,建议行FBS(fetalbloodsample)检测,除非已经有胎儿急性缺氧的确切证据;(2)在无技术困难或禁忌症情况下,对疑有胎儿酸中毒者计划行助产前,应做FBS检测;有胎儿急性缺氧的确切证据(如延长减速超过3min),可不行FBS而直接准备急诊终止妊娠;(3)在孕妇左侧卧位时行FBS;(4)如持续胎心监护依然异常,而FBS结果正常,应在1h内重复FBS,若还有进一步异常,则缩短重复FBS的时间;(5)如持续胎心监护依然异常,而FBS结果可疑,应在30min内重复FBS,若还有