泛发性脓疱型银屑病的临床特征及治疗效果

泛发性脓疱型银屑病的临床特征及治疗效果

泛发性脓毒症（pgp）是一种由全身泛发性无菌脓毒症（pv）引起的严重全身症状的银屑病，临床罕见。在银屑病患者中,GPP的发病率虽然低于1%,但病情常较危重,甚至发生死亡,治疗困难,反复发作。本研究对2004年12月-2010年12月天津市长征医院皮肤科确诊的92例GPP住院患者的临床资料进行回顾性分析,结果报告如下。1数据和方法1.1住院患者将直接纳入gpp的病例纳入研究依据Umezawa等提出GPP的诊断标准,将2004年12月-2010年12月天津市长征医院皮肤科住院患者中确诊为GPP的病例纳入本研究。按患者的性别、年龄、发病诱因、临床表现、实验室检查和伴发疾病等进行分析。对并发寻常性银屑病的GPP患者(GPPPSO+)与无寻常性银屑病的GPP患者(GPPPSO-)和成年GPP与未成年GPP的临床资料进行对比,分析其不同的治疗方案的疗效,探讨最佳治疗方案。1.2细胞消失及疗效治疗后2周时判定疗效。近期治愈为体温恢复正常,脓疱全部消失;显效为体温下降基本正常,脓疱消退;好转为脓疱消退20%~60%;无效为症状无改善,脓疱消退<20%或不能耐受治疗。有效率以痊愈率加显效计。1.3统计方法采用SPSS17.0软件。进行χ2检验及精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1gpp患者的年龄、性别和住院天数共入选92例,男60例,女32例,平均年龄(39.84±17.51)岁,其中男(41.53±17.47)岁,女(36.66±17.40)岁。成年人(>18岁)82例,男54例,女28例,平均年龄(43.27±15.70)岁,未成年人(<18岁)10例,男6例,女4例,平均年龄(14.10±4.10)岁。成年男性平均年龄(44.72±15.29)岁,成年女性平均年龄(39.61±16.59)岁,未成年男性平均年龄(12.83±4.99)岁,未成年女性平均年龄(12.83±4.99)岁。GPPPSO+的平均发病年龄(36.70±4.00)岁,GPPPSO-平均年龄(40.88±2.04)岁。GPP患者的住院平均天数为(28.68±16.99)天。有银屑病家族史者7例(7.61%),其中6例(6.52%)为父系遗传,1例(1.09%)为母系遗传。春夏季发病较多,冬季最少,其中春季发病29例(31.52%),夏季28例(30.43%),秋季24例(26.09%),冬季11例(11.96%)。2.2药物和固体制剂寻常性银屑病69例,肠病性肢端皮炎1例,掌跖脓疱病6例,原发性GPP16例。上呼吸道感染40例,停用激素30例,停用雷公藤总甙、停用阿维A、服用中药、劳累、食物和接触重金属诱发各2例,外用药物诱发3例,注射狂犬疫苗1例;8例诱因不明。2.3红皮病变化病皮损表现为红斑基础上泛发针头至粟粒大浅在的无菌性脓疱,部分融合为脓湖。75例发热为首发症状,其中高热27例,咽红71例,化脓性扁桃腺炎41例,关节痛11例,伴红皮10例,口腔黏膜损害5例,束状发28例,甲损害13例,主要表现为甲板增厚浑浊、点状凹陷和萎缩。沟纹舌8例,淋巴结肿大4例。伴发疾病:心血管疾病4例:高血压2例,冠心病和房颤各1例;呼吸系统疾病4例:支气管肺炎和支气管哮喘各1例,陈旧性肺结核2例;消化系统疾病29例:脂肪肝16例,胃溃疡、胆囊息肉和肝硬化各1例,胆囊炎和胆囊结石各2例,肝囊肿和肝脾肿大各3例;泌尿生殖系统疾病2例:前列腺增生和肾结石各1例;粒细胞缺乏症和白癜风各1例;糖尿病3例。2.4其他菌株检出a族链球菌见表1。其中有22例行脓液培养,16例(17.39%)培养出细菌(金黄色葡萄球菌5例,大肠埃希菌、易变微球菌、表皮葡萄球菌、华纳葡萄球菌、洛菲不动杆菌和孔氏葡萄球菌解脲亚种、头葡萄球菌各1例,人葡萄球菌人亚种、耳葡萄球菌各2例),26例咽拭子查出A族链球菌。43例行组织病理学检查:可见表皮棘层肥厚,细胞间水肿,表皮内Kogoj海绵状脓疱形成,真皮浅层毛细血管扩张、充血,周围较多嗜中性白细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润。2.5激素组和2.4%p.126%见表2。GPPpso+由感染诱发者明显高于GPPPSO-,差异有统计学意义(χ2=7.136,P<0.05),激素组也存在差异(χ2=7.980,P=0.01),余差异无统计学意义(χ2=2.464,0.458,0.216,0.112,0.643和0.511,P=0.116,0.499,0.757,0.744,0.422和0.475)。2.64e,p,n.976,p,n.536,4.976,4.976,5.976,4.976,5.976,4.976,4.976,5.976,4.976,5.97,4.976,4.976,4.532,4.843,5.976,5.976,4.976,4.976,5.976,4.536,4.536,5.976,4.976,4.976,4.976,4.976,4.976,4.536,4.536,4.536,4.536,4.536,4.536,4.536,4.536见表3。成年GPP患者由感染诱发者明显高于未成年GPP患者,差异有统计学意义(χ2=4.776,P<0.05),余差异均无统计学意义(χ2=2.098,1.759,1.504,2.261,1.791,0.179和1.496,P=0.262,0.267,0.248,0.202,0.345,1.000和0.600)。2.7阿维a加雷公藤糖激素治疗组治疗药物:阿维A0.5~1mg/(kg·d),餐中服用,1次/d;雷公藤多苷片0.5~1mg/(kg·d)3次/d,甲氨蝶呤(MTX)2.5mg,每12h口服1次,糖皮质激素相当于泼尼松剂量0.5~1mg(kg·d)),2次/d,氨苯砜(DDS)开始剂量0.25g,后每2周增量0.5g,至3g/d维持治疗,同时予阿奇霉素0.25g和复方甘草酸苷60mL静滴,均1次/d。治疗方案:A组予阿维A,B组予阿维A加雷公藤多苷,C组予阿维A加甲氨蝶呤,D组予糖皮质激素治疗,E组予雷公藤多苷、阿维A和DDS联合治疗,F组予阿维A加糖皮质激素治疗,G组予阿奇霉素加复方甘草酸苷治疗,H组予阿维A、雷公藤多苷和糖皮质激素联合治疗。治疗结果见表4。A组复发者加用雷公藤后病情稳定;B组自行停用雷公藤后复发,D组和F组激素减量中复发;G组上呼吸道感染后复发。不良反应:有35例口服阿维A后出现明显的口唇干燥,4例谷丙转氨酶升高,8例口服雷公藤后出现一过性白细胞计数下降,2例出现月经不调,3例应用激素后出现明显的向心性肥胖,1例出现血糖升高。3gpp的发病机制本组资料表明,男性发病率显著高于女性,与其他研究结果相似;成年男女性别比为1∶0.52,未成年男女性别比为1∶0.67,女性患者平均发病年龄(36.66±17.40)岁小于男性(41.53±17.47)岁,GPPPSO+的平均发病年龄(36.70±4.00)岁低于GPPPSO-(40.88±2.04)岁,与余红的研究结果不一致,这可能与该研究的样本量较少有关。本研究还显示春夏季GPP发病较多,秋冬季最少,这与寻常性银屑病患者的临床表现(冬重夏轻)不同。研究认为金黄色葡萄球菌和链球菌本身的超抗原成分(葡萄球菌肠毒素A,B,链球菌致热外毒素,链球菌表面M蛋白等)可诱导T细胞活化,进而引起了银屑病发病,这可能与GPP最常见诱因为感染有关;突然停用激素也是常见诱因,这可能是糖皮质激素能有效的抑制炎症反应,撤药过快或突然停药时导致急性的炎症反应过程,形成脓疱。另外,水杨酸盐、碘化物、美满霉素、保泰松、停用雷公藤多苷和阿维A也可引发GPP,本研究中1例由注射狂犬疫苗引发,10例有药物过敏史。低钙血症也是诱发GPP的因素,本组中17例血Ca低于正常值,且伴有低钙血症者的病情较无低钙血症者严重。Lee报道由低钙血症引起的GPP应用钙剂治疗后皮疹好转,其诱发机制不明。临床特征、并发症和发热为GPP重要的系统症状。本研究中,发热75例,其中高热27例,血WBC增多64例,N%增多59例,发热与WBC增多及病情一致。GPP患者的皮损最初是无菌性皮损,后可继发多种微生物感染。共培养22例,有16例培养出细菌,这种继发感染可能与无明显诱因的复发有关。能呈递抗原的朗格汉斯细胞和角质形成细胞通过表达HLA-DR抗原识别并激活CD4+T细胞来发挥作用,故这种激活可能比系统感染更直接和快速。本研究中的成年GPP和GPPPSO+患者诱因为感染明显多于未成年GPP和GPPPSO-患者,余实验室检查及临床表现差异均无统计学意义,而余红等发现成人低钙血症和低蛋白血症高于未成年人,也有研究认为这两者在血HLA上有明显差别,可能与本研究中未成年人样本数少有关。GPP需要与急性全身性发疹性脓疱病(AGEP)、金葡菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)和疱疹样脓疱病相鉴别。AGEP发病前有明确的用药史,除脓疱外还可表现为其他形式的皮损,如水疱、紫癜等,它的病程短,且有自限性,糖皮质激素治疗有效,组织病理上虽都可出现Kogoj微脓疡,但存在嗜酸性粒细胞、坏死的角质、间质和真皮中血管扩张,故支持AGEP诊断,而银屑病样改变在GPP中较典型;SSSS患者主要临床表现为面部和口周红斑,后累及全身,有松弛性水疱,尼氏征阳性,抗生素治疗有效;疱疹样脓疱病多发生于妊娠妇女,好发于腹股沟、腋窝和乳房下等皱襞部位。本研究发现GPP患者伴发多脏器病变,脂肪肝16例,Viquier等研究发现90%的GPP患者至少有一项肝功指标异常,这可能是由胆道嗜中性白细胞引起的T细胞异常调节引起的。本研究中,血ALT↑24