中医辨证论治胆石症

中医辨证论治胆石症

临床上，胆石症的发病率很高。近年来，国内外对胆石症的治疗取得了很大进展。从通常的外科手术到外部振动碎石，再到先进的胆石镜等新技术。但胆石症的成因较复杂,故疗效仍未理想。笔者根据中医学特点,将其归纳为气郁、湿热、血瘀和寒湿四种证型,并以中医学整体观为指导,以辨证论治为大法,辨证与辨病用药相结合治疗,获得满意疗效。1肝疏泄受损,脏器血清性差胆石症属于中医学胆胀、黄疸、胸胁痛、肝气痛等范畴。外因多以感受寒湿热之邪,伤于肝胆,郁阻气机,肝胆疏泄受阻所致;内由饮食不节、过食肥甘厚味,湿邪内生,困阻脾胃,脾伤不运,湿邪内停,阻于胆腑,聚湿生热,湿热蕴蒸,久熏胆腑,胆汁煎熬或情志失调,肝失条达,肝气郁滞,气滞血瘀,阻于胆腑,疏泄不利,胆汁瘀滞不通,积而成石。本病多为实证,与肝、胆、脾等功能失调最为密切。2辨证论治2.1肝气郁结型2.1.1原因肝喜条达,胆为中清之腑,若情志不爽,肝胆气郁,肝失条达,气机不畅,胆失疏泄,胆汁排泄失常,瘀积而成石。2.1.2wo经验2.1.3疏肝疏肝功能以养肝活血本证以肝气郁滞为主,兼见湿热之征。治以疏肝理气,兼以清热散结,予舒肝散加味为主。处方:柴胡、川芎、川楝子、延胡索、王不留行各15g,枳实、香附、郁金、姜黄各25g,白芍18g,甘草10g,金钱草30g。每天1剂,水煎,早晚空腹服。本方以金钱草、王不留行利胆排石;四逆散疏肝解郁;川芎、香附行气活血;金玲子散行气活血止痛;姜黄、郁金助四逆散以疏肝行气,助金铃子散以活血止痛。2.2湿热积聚2.2.1湿邪气之邪,滞滞肝本证多为胆石症的急性发作期,多由过食辛辣、饮食不节、湿邪内盛、郁久化热阻于肝胆,胆失疏泄,胆汁不循常道,溢于肌肤,发为黄疸,或外感湿热之邪,困阻气机,郁内化热,久郁胆腑,胆火炽盛,煎熬胆汁而成石。2.2.2橘黄、小鼠胁痛多为持续性胀痛或灼痛,阵发性加剧,右上腹压痛拒按,痛引肩背,周身沉重,口苦咽干,不欲饮水,畏寒怕热,恶心呕吐,可见目黄,皮肤呈橘黄色,小便短赤,舌红、苔黄腻,脉弦数或弦滑。2.2.3结论下状当以清热祛湿,导滞通腑为大法,以清热利湿为主,佐以散结排石,利胆通腑相而投之,方以大柴胡汤加减。处方:柴胡、龙胆草各10g,大黄(后下)8g,枳实25g,黄芩、白芍、路路通、王不留行各15g,郁金20g,茵陈、金钱草各30g。服法同上。方中大黄、枳实为君以泻下阳明热结;黄芩、茵陈、龙胆草、郁金、金钱草、路路通、王不留行清热祛湿、利胆散结排石;柴胡、白芍疏肝缓急止痛。在胆石症急性发作期以湿热郁结为主,但湿热之邪亦可相互转化,故应根据湿热二者轻重不同的临床表现,在治疗中抓住主要证候,酌情掌握用药剂量的轻重以提高疗效。2.3气滞血瘀型2.3.1气阴阴气,瘀血上湿《临证指南医案·郁证》云:“郁则气滞,气滞久则必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分,延及郁劳沉疴。”气行则血行,气滞则血瘀。《瘟疫论》云:“邪热……无由以泄,其血必凝。”肝气郁结,气滞血瘀,瘀血内停,阻碍气机。郁久化热或血热内盛,壅而不通,热与血结,血与热博,瘀血不泄,久则瘀积成石。2.3.2wo经验右上腹刺痛,痛有定处,固定不移,按之痛甚,痛引肩背,口苦咽干,面色黧黑,舌紫暗、有瘀点或瘀斑,脉弦涩。2.3.3金铃子加味承气汤当以活血祛瘀为主,清热散结为辅。给予行滞化瘀,活血通络,利胆排石,方用桃仁承气汤加味。处方:桃仁、姜黄各25g,郁金20g,金钱草30g,桂枝、川楝子、延胡索、王不留行各15g,大黄、芒硝、甘草各10g。服法同前。本方以桃仁承气汤活血化瘀、泻热导滞;姜黄、郁金行气活血;金铃子散活血行气止痛;金钱草、王不留行利胆排石。2.4耐寒、防潮2.4.1原因2.4.2气阴消形,消滞市场右上腹钝痛或胀痛,病程较长,缠绵不愈,喜按喜温,按之痛减,胸闷纳呆,四肢乏力,面色萎黄,便溏薄,舌淡、苔白腻,脉沉缓无力。2.4.3养薏加味方以温阳化湿,散寒通滞为主,投温中化湿通滞汤加减。处方:白术30g,附子(先煎)、路路通、乌药、高良姜、鸡内金、茯苓各15g,炒薏苡仁25g,柴胡(醋炙)、郁金、金钱草各12g,枳壳、山楂、大黄各10g,蒲黄(生炒各半)18g。服法同前。方中白术、茯苓、附子、炒薏苡仁温通脾阳,健脾化湿;乌药、高良姜、附子温中散寒,行气止痛;柴胡、郁金、枳壳、金钱草疏肝利胆;山楂、鸡内金、路路通、蒲黄、大黄行瘀通滞,散结排石。3胆石症气调治联合方由临床观察可知,胆石症形成缘于肝胆疏泄失常,气机阻滞,升降失司,郁结成石。治法宜疏,胆为腑,六腑以通为顺,胆石症的治疗尤以通为重,疏通可使气机畅行,升降有序,胆汁循其常道,结石即可排出。因此,在胆石症的治疗中,应根据寒湿热邪及气滞血瘀轻重不同的临床表现,以疏泄通导为大法,以大黄、枳实通腑为主药,注重调理脏腑功能,灵活运用清热利湿、祛寒行滞、活血行瘀、通腑散结之法,密切结合脏腑之间的相互关系,以机体的整体观念为主导,正确辨证和灵活掌握、施治、遣方、用药,方能提高胆石症的临床疗效。右胁串痛,痛时拒按,心烦,口苦咽干,食欲不振,胸闷嗳气,舌淡、苔薄黄,脉弦或弦数。本型多是胆石症的慢性反复发作期,一是素体脾阳不