重症胰腺炎与SIRS

科学思辨———从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎1整理课件古老的困惑与永恒的思考

——感染预防与和治疗2整理课件SAP是特殊类型SIRSSIRS3整理课件SIRS判断标准体温>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm

或PaCO2<32mmHg.白细胞计数>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.整理课件S-SIRS导致MOF与感染5整理课件MODS与感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCauses整理课件SAP合并感染的防治

7整理课件调控SIRSImmuneregulatorImmuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必净等8整理课件SIRS导致毛细血管渗漏〔CLS〕组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%SAP→血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,液体分布异常→加重组织水肿整理课件正常的微循环整理课件毛细血管渗漏时微循环改变整理课件复苏液体的选择SAP胰酶活化低血容量微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丧失液体渗出晶体＋人工胶体√整理课件容量控制休克病症CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脱水↑快速补液试验组织水肿肺水肿心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓组织细胞氧供和氧需失调心肺功能病情病程微循环状况第三间隙全身炎症情况容量再分布个体化策略容量过载容量缺乏容量平衡13整理课件14整理课件早期目标指导液体治疗—EGDT15整理课件EGDT实施策略早期液体复苏24~48h重建循环调控容量平衡限制性液体复苏复苏液体选择晶胶比例2:1~1:1稳定循环功能血流动力学监测重建氧供平衡微循环灌注监测

早期适量成份个体整理课件肠道损伤加重SIRS17整理课件18整理课件ENorTPN19整理课件EN刺激肠道蠕动防止细菌过度繁殖20整理课件EN更好维护免疫功能21整理课件EN缓解SIRS反响22整理课件EN改善肠粘膜免疫功能23整理课件EN缓解SIRS24整理课件EN改善重症病人预后25整理课件EN减少SAP合并感染26整理课件Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis27整理课件本中心临床研究—营养支持赵刚,王春友.中华肝胆外科杂志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol200328整理课件早期空肠营养〔EN〕调控SIRS29整理课件营养管置入整理课件营养管置入整理课件如何进行ENSAP发病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d发病3~4dSIRS下调液体复苏晶体为主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃肠功能局部恢复PN+EN特殊者TPN恢复耐受适应发病3W(17.6±2.1)dTENEN＋进食32整理课件

预防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33整理课件胰腺坏死继发感染34整理课件脓毒症35整理课件手术干预36整理课件死亡率37整理课件预防性抗生素选择三代头孢类

甲硝唑

喹诺酮

哌拉西林

氨苄青霉素

氨基糖苷类一代头孢菌素38整理课件感染治疗策略39整理课件SIRS再次出现提示严重感染40整理课件感染的定性诊断—治疗时间窗41整理课件强化抗感染治疗的指征42整理课件感染的定位诊断—胰外/胰腺

影像学检查—胰腺CT气泡症、坏死范围加重—肺部X线感染征象—胆道B超，MRCP实验室检查—深部痰培养，胸穿引流液培养—FNA穿刺，腹腔引流物培养—中段尿培养—血培养—导管尖培养43整理课件胰腺感染征象—气泡征44整理课件胰腺感染征象—坏死短期增大45整理课件经验性抗生素使用原那么46整理课件SAP继发感染的细菌谱细菌种类百分比大肠杆菌35%克雷伯杆菌25%肠球菌24%葡萄球菌4%铜绿假单孢菌11%变形杆菌8%链球菌7%肠杆菌7%类杆菌6%厌氧菌6%BuchlerP,ReberHA.GastroenterolClinNorthAm,1999,28:661～671

47整理课件本中心SAP继发感染细菌谱病菌种类百分比G-菌61.9%

大肠埃希菌16.5%

铜绿假单孢菌14.3%

鲍曼不动杆菌12.1%

阴沟肠杆菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黄色葡萄球菌9.5%

粪肠球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母样菌3.8%48整理课件

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MIC胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素头孢噻肟

亚胺培南环丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效整理课件对碳青霉烯类耐药率<2％对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之〔＜20%〕2021年CHINET监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率〔%〕整理课件SAP合并严重感染经验用药51整理课件严重感染治疗需要标本兼顾

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA整理课件预防性与治疗性抗真菌药物53整理课件深部侵袭性细菌感染—治疗时间窗54整理课件SAP合并真菌感染经验用药55整理课件治疗方式抉择—手术干预明确感染灶，腹腔/胆道强化抗感染治疗无效56整理课件动脉破裂出血腐蚀性/感染性动脉瘤动脉破裂出血及栓塞门静脉病变脾静脉栓塞区域性门脉高压肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症—腹腔出血整理课件SAP出血并发症救治措施TAE腐蚀性成功率高感染性急救措施手术止血缝扎出血动脉〔不确切〕去除坏死组织〔关键〕再出血问题感染是否控制〔真菌〕