《四川省病案质控指标检查表》填报指南

病案管理质量控制指标检查要点指导手册四川省病案质量控制中心20239PAGEPAGE10病案管理质量控制指标检查要点文本说明：1（2021》等相关文件，制定本手册用于填报《四川省病案管理质量控制指标检2、患者在住院期间多次行某种检查或诊疗行为时，单次不符合则判定为该项指标不符合。3、检查表中质控指标问题描述有多种选项，且同时满足2种及以上时，优先选择前面的选项。一、病历书写时效性指标（一）2424病历数占抽查住院患者病历总数的比例。（二）2424数占抽查住院手术患者病历总数的比例。（三）2424占抽查出院患者病历总数的比例。（四）2424占抽查出院患者病历总数的比例。二、重大检查记录符合率（一）指标八：CT/MRI检查记录符合率1.病程与医嘱不一致检查要点：病程有CT/MRI检查记录，无医嘱；医嘱中有CT/MRI检查且已执行，病程无记录；病程与医嘱均有CT/MRI检查内容，但二者不一致。2.报告单不完整检查要点：CT/MRI检查次数与影像报告单数量不一致。3.检查结果无记录检查要点：CT/MRI影像报告结果在病程中未记录。4.检查结果无分析检查要点：CT/MRI检查结果阳性无分析。（二）指标九：病理检查记录符合率报告单不完整检查要点：行病理检查的患者无对应的病理检查报告单。取材情况无记录检查要点：有病理检查的手术患者，取材情况在手术记录、病程中未记录；有病理检查的非手术患者，取材情况在病程中未记录。病理结果无记录检查要点：病理检查结果在手术记录、病程中未记录。（三）指标十：细菌培养检查记录符合率注释：此处细菌培养不是狭义的针对细菌的培养，而是泛指细菌、真菌及病毒检查等微生物培养。病程与医嘱不一致检查要点：病程有细菌培养检查记录，无医嘱；医嘱中有细菌培养检查且已执行，病程无记录；病程中有检查记录，有医嘱，但二者不一致。报告单不完整检查要点：行细菌培养检查且已执行的患者无对应的检查报告单。培养结果无记录检查要点：细菌培养结果在病程中未记录。培养结果无分析三、诊疗行为记录符合率（一）指标十一：抗菌药物使用记录符合率病程与医嘱不一致检查要点：病程有抗菌药物使用记录，无医嘱；有抗菌药物使用医嘱，病程无记录；病程有抗菌药物使用记录，有医嘱，但二者不一致。使用情况未记录检查要点：抗菌药物使用情况（包括调整、停止等）未在病程中记录。（二）指标十二：恶性肿瘤化学治疗记录符合率1.病程与医嘱不一致检查要点：病程有恶性肿瘤化学治疗记录，无医嘱；有恶性肿瘤化学治疗医嘱，病程无记录；2.治疗情况无记录检查要点：恶性肿瘤化学治疗情况在病程中未记录。（三）指标十三：恶性肿瘤放射治疗记录符合率1.病程和医嘱不一致检查要点：病程有恶性肿瘤放射治疗记录，无医嘱（治疗单；有恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单，病程无记录；（治疗单者不一致。2.治疗情况无记录检查要点：恶性肿瘤放射治疗情况在病程中未记录。（四）指标十四：手术相关记录完整率1.手术相关记录与医嘱不一致检查要点：有手术相关记录，无手术医嘱；有手术医嘱，无手术相关记录；有手术相关记录，有手术医嘱，但二者不一致。2.术前讨论结论不规范检查要点：1）无术前讨论结论；2）术前讨论结论内容不完整（包括：临床诊断、手术指针、。3.手术记录不规范检查要点：手术患者无手术记录；手术记录不完整（参照《医疗质量安全核心制度要点》201882010〕11。4.手术安全核查表不规范检查要点：手术患者病历中无手术安全核查表；手术安全核查表不完整（参照2010年版《手术安全核查制度》卫办医政发〔2010〕41。（五）指标十五：植入物相关记录符合率1.植入物条形码缺失检查要点：植入物条形码不齐全。2.植入物种类和数量无记录检查要点：手术记录或病程中植入物种类和数量未记录。（六）指标十六：临床用血相关记录符合率1.输血知情同意书不规范检查要点：输血患者，无输血知情同意书；无患者本人/授权委托人签字，或无医师签字；输血同意书内容缺项。输血记录单与医嘱不一致检查要点：有输血记录单，无输血医嘱；有输血医嘱，无输血记录单；有输血记录单，有输血医嘱，但二者不一致。输血记录单不规范检查要点：输血记录单不完整（参照《医疗机构临床用血管85。输血相关记录不规范检查要点：输血治疗病程中未同时记录输血前评估、输血记录及输血后评估（参照《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发〔2018〕8。（七）指标十七：医师查房记录完整率1.查房记录不及时检查要点：入院后8小时内无首次病程记录；入院后48小时内无主治医师首次查房记录。2.查房记录不规范检查要点：病情稳定患者3天内无查房病程记录；病重患者2天内无查房病程记录；病危患者未每天记录查房病程，或病情变化时未记录病程。（八）指标十八：患者抢救记录及时完成率1.记录时限不符合检查要点：抢救记录未在抢救结束后6小时内完成。2.记录内容不规范检查要点：抢救记录未记录病情变化情况、抢救时间、抢救四、病历归档质量指标注释：指标二十一到二十四根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84填写质量规范（暂行》国卫办医发〔2016〕24定准则。（一）指标二十一：主要诊断填写正确率1.主要诊断漏填首页填写中未出现正确的主要诊断。主要诊断错填主要诊断与患者实际情况不符合（例：股骨颈骨折错填为肱骨骨折）。主要诊断顺序错误首页主要诊断填写到其他诊断栏中。4.主要诊断不规范例：“XX术后”。（二）指标二十二：主要诊断编码正确率1.临床错误、编码错误临床诊断错填，编码人员未按规则调整。2.临床正确、编码错误临床填写正确，编码人员错编、漏编、多编。（三）指标二十三：主要手术填写正确率1.主要手术漏填首页填写中未出现正确的主要手术。2.主要手术错填例：单双侧错误；腹腔镜错填为开放手术。3.主要手术顺序错误首页中主要手术填写在其他手术栏中。4.主要手术不规范例：“直肠癌根治术”（未体现具体术式）。（四）指标二十四：主要手术编码正确率1.临床错误、编码错误临床手术错填，编码人员未按规则调整。2.临床正确、编码错误临床填写正确，编码人员错编、漏编、多编。（五）指标二十五：不合理复制病历发生率检查要点：首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；3）24）同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。（六）指标二十六：知情同意书规范签署率1.无知情同意书检查要点：使用自费项目、特殊用药、高值耗材无同意书；病危患者无病危通知书；选择或放弃抢救措施无知情同意书；手术患者无手术同意书；输血患者无输血同意书；放化疗治疗患者无知情同意书；无其他知情同意书。知情同意书签名缺陷检查要点