压疮管理制度

压疮风险评定监控、报告制度及上报流程1、病人评定◆评分：住院病人如出现下列状况必须使用《压疮评定监控单A》，在对应项目中用记分形式评出危险因素总分：①初次入院②病危、严重营养不良（如极度消瘦、恶液质）③局部循环不良（如长久卧床、长时间固定受压、截瘫）④组织修复功效欠佳（如低蛋白血症）◆不评分：发生或带入压疮病人无需再进行危险因素评定。2、参考分值轻度危险0-5分，中度危险6-10分，高度危险11-17分。3、评分成果≥6分，提示病人有发生压疮的危险，建议采用对应防止方法；①保持床单干燥清洁②定时翻身（见翻身卡统计）③局部减压④气垫床，并统计在《护理统计单》。4、发生或带入压疮病人解决按照NPUAP（）压疮分期进行评定。选择对应疮面解决：①清洁伤口②清创③冲洗④换药选择对应护理方法：①保持床单干燥清洁②定时翻身（见翻身卡统计）③局部减压④气垫床。统计《压疮评定解决随访单》，责任护士每班评定，每次疮面解决或疮面有变化时及时统计，每七天责任护士最少统计一次。带入压疮病人，家眷在《护理风险告知书》内签字。报告床位或值班医生。5、报告、认定、讨论、随访◆高危病人：病区：经责任护士对病人进行评定，≥11分，进行预报登记，并告知病区护士长，护士长经评定确认签名后，在24小时内报告总护士长。每七天责任护士最少评定统计一次，护士长每七天评定监控统计一次。总护士长：接报后进行初次评定，认定后在《压疮危险因素评定表》内签字，对已预报病人应定时随访，每七天最少1次，如持续4次随访无压疮发生，病情稳定，酌情减少随访频率，但不能低于每月1次。◆发生或带入压疮1)病区：24小时内报告总护士长，启动《压疮评定解决随访单》。2）总护士长：接报后进行初次评定，认定后在《压疮评定监控单A》内签名并登记入册。对已预报病人应定时随访，每七天最少一次，需统计并分析全院压疮发生趋势和发生率。评定患者6、压疮监控与上报流程：评定患者≥11分，高度危险预报、登记≥11分，高度危险预报、登记≥6分，提示病人有发生压疮的危险▲选择对应防止方法：▲病人/重要照顾者教育▲床单位干燥和皮肤护理▲翻身：督促、协助、定时翻身▲减压装置：局部减压、气垫床等压疮防止用品使用持续压疮评定发生或带入压疮▲每班评定皮肤状况，每七天最少统计一次，每次疮面有变化时及时统计。统计涉及压疮的部位、分期、伤口大小、颜色、渗出等▲根据压疮分期予以对应疮面解决▲予以对应的护理方法▲报告床位/值班医生预案▲带入或发生压疮24小时内报告总护士长▲接报告后总护士长24小时内进行初次评定与登记▲对发生压疮，总护士长进行鉴定并定性▲非难免压疮发生，科内组织讨论，分析形成因素，提出整治方法、填写“报告单”，上交总护士长▲每七天最少评定检查1次，并统计压疮评定解决随访单直至愈合处理流程7、压疮诊疗及护理规范压疮是指局部组织长久受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。⑴压疮发生的因素力学因素：压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最重要因素，且与持续时间长短有关。理化因素刺激：皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激。全身营养不良或水肿营养不良是造成压疮的内因。长久卧床、瘫痪，因骨折等因素需持续牵引固定患者，普通肢体活动受限，造成低垂部位局部组织水肿，从而增加了压疮的发生。⑵压疮的好发部位仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。俯卧位如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。坐位发生于坐骨结节处。⑶压疮的分期及临床体现可疑深部组织损伤局部皮肤完整但能够出现颜色变化，如紫色或褐红色，或造成充血的水疱。与周边组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。Ⅰ期在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。Ⅱ期表皮和真皮缺失，体现为粉红色的擦拭，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。Ⅲ期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明显，可能有潜行和隧道。Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。普通有潜行和窦道。不能分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（涉及黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。⑷压疮防止●评定和观察要点：①评定发生压疮的危险因素，涉及患者的病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄状况及合作程度等。②评定患者压疮易患部位。●操作要点：①根据病情使用压疮危险因素评定表评定患者。②对活动能力受限或长久卧床患者，定时变换体位或使用气垫床或者采用局部减压方法。③保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位干燥、无皱褶。④大小便失禁患者及时清洁皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。⑤高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。⑥病情需要限制体位的患者，采用可行的压疮防止方法。⑦每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。⑸压疮护理●评定和观察要点：①评定患者病情、意识、活动能力及合作程度。②评定患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。③分辨压疮分期，观察压疮部位、大小（长、宽、深）、疮面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。④理解患者接受的治疗和护理方法及效果。●操作要点：①避免压疮局部受压。②长久卧床患者使用气垫床或者采用局部减压方法，定时变化体位，避免压疮加重或出现新的压疮。③压疮Ⅰ期患者局部可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护。④压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采用针对性的治疗和护理方法，使用生理盐水定时清洗伤口；可用含有表明活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮疮面。清洗办法涉及冲洗、擦洗，选择可达