清脏腑辨证的历史演变

清脏腑辨证的历史演变

《类证》是清代著名的林培勤主编的。林珮琴,一作佩琴,字云和,号羲桐,生于乾隆三十七年(1772),卒于道光十九年(1839),江苏丹阳人。他幼时攻举子业,于嘉庆年间中举子,专事课授弟子,同时喜读方书,历数十年手不释卷,宗族邻里凡有病者咸往疗治。虽不以此为业,日久却医名颇著。林氏晚年系统整理读医心得,裒集历代医家之要,并结合个人临证经验,于道光年间著成《类证治裁》8卷,对后世颇具影响。该书以内科杂病证治为主,兼及妇科、外科与耳、目、喉、口齿类之常见病。全书共载107个病证,每一病证均以《内》《难》等经典理论为本,博采历代名医论述,阐明其病因病机与辨证要点,介绍各病证不同类型的治则与相应方剂,间或附以个人临诊心得与治疗验案,取材审慎,要言不烦。有清一代,脏腑辨证在前代的基础上更加明朗而系统,得到了更为广泛的运用。笔者作一统计,林珮琴于《类证治裁》所载病证中涉及到脏腑辨证者96种,使用率高达89.7%。现就《类证治裁》对脏腑辨证的应用特点作一概述,藉以窥视清代医家对脏腑辨证的推广和普及情况。1见表1:胃中证型,有近充析证型以脏腑病机为主线的辨证模式是《类证治裁》的鲜明特色。经统计,全书以单一脏腑分析病机或规范证型者,肝103次(含肝病证型16种),胃92次(含胃病证型12种),肾91次(含肾病证型12种),肺89次(含肺病证型19种),脾82次(含脾病证型15种),心54次(含心病证型9种),胆14次(含胆病证型2种),膀胱13次(含膀胱病证型8种),大肠8次(含大肠病证型6种),小肠4次(含小肠病证型2种);而以多脏腑分析病机或规范证型者,全书涉及178次,共55种证型。以脏腑辨证涉及次数而言,除胃92次位居第二外,其他腑病辨证均逊于脏病辨证。就脏腑辨证分型而言,除胃涉及12种证型位居第四外,其他腑病辨证亦位列脏病辨证之后。可见,林珮琴在脏腑辨证中是以五脏辨证为主的。由于人体是以五脏为中心的有机整体,所以脏腑辨证以五脏辨证为主是符合客观事实的,这也反映了林珮琴科学严谨的治学态度。2肺系证型及病理病理特征脏腑辨证的分型历经了从无到有、由少至多的过程。从统计数据可见,脏腑病证分型明显增多,其中肺病证型居首,其余依次为肝、脾、肾、胃、心、膀胱、大肠、胆和小肠。足见林珮琴于脏腑辨证运用之娴熟,把握之灵活。书中共载肺系证型19种,这与肺的生理病理特点密不可分。肺为娇脏,外合皮毛,开窍于鼻,又内连脏腑,既易受外邪侵袭,又易内伤耗损。故林珮琴对肺系病证分型颇为细密,诸如肺经风热、肺经火毒、湿热伤肺、燥邪犯肺、风邪伤肺、寒邪伤肺、火邪伤肺、暑邪伤肺、风寒伤肺、湿邪犯肺、温邪犯肺、虫啮肺、肺火盛、肺气虚、肺阴虚、肺气不降、败血冲肺、痰火伤肺、血热郁肺等,既有内伤所致,亦有外感罹患。再如肾系辨证,书中列出12种证型,包括肾阴虚、肾阳虚、肾虚水泛、肾气虚、肾气不固、肾水火俱虚、肾精亏、肾经火毒、肾气上逆、肾亏火燥、肾虚风袭、冷食伤肾等。辨证分型之详明精细就当时而言,可谓无出其右者。3对没有涉及脏器辨证研究的深入程度的考察随着医学经验的积累,医家对疾病的认识逐渐深入,所谓脏腑辨证已不再局限于单一脏腑的辨证。故林珮琴书中出现了大量脏腑兼病的证型,显示了他对脏腑辨证研究的深入程度。书中脏腑兼病证型包括肝肾阴虚、肝火犯肺、肝胃不和、肝胆火旺、肝胆俱虚、肝邪乘脾、肝肾湿热、肝脾郁结、肝脾血燥、心肾阳虚、心肾失交、心脾郁结、心火犯肺、心脾不足、心肺虚热、心火下移小肠、脾胃阳虚、脾肾虚寒、脾胃阴虚、脾胃不和、脾胃湿热、脾肾气虚、肺脾不运、肺胃津伤、肺肾阴虚、肺脾气虚、肺胃气虚、肺胃虚寒、肺脾虚寒、胃强脾弱等,多达55种,证型之丰富也是世人不能望其项背的。4狂因“心脾”而致“狂则宣”林珮琴在病证鉴别方面,一改羁袢局部之旧观,而是深入辨识脏腑病机。首先以癫狂为例,林珮琴指出癫和狂是“心脾肝胃病也。”这是从整体病机角度得出的结论。然后又分别加以辨析,曰:“癫多喜笑,症属心脾不足。狂多忿怒,症属肝胃有余。”临床表现为“癫则或笑或歌,或悲或泣,如醉如痴,语言颠倒,秽洁不知,经年不愈,多由心脾郁结,志愿不遂,更或因惊恐,致神不守舍者有之。”“狂则自悲喜忘,善怒善恐,少卧不饥,自贤自贵,或邪并阳明发狂,骂詈不避亲疏,登高而歌,弃衣而走,不食数日,逾垣上屋,或阳气暴折而难决,为狂怒。多由肝胆谋虑不决,屈无所伸,怒无所泄,木火合邪,乘心则神魂失守,乘胃则暴横莫制。”(《类证治裁·癫狂》)不但指出症状上的区别,更明确提出癫由心脾不足,狂因肝胃有余,有助于临床鉴别诊断和施用方药。又如胃脘痛与心痛之鉴别,林珮琴指出,胃脘痛“症与心痛相似。但胃脘痛见胃经本病,如胀满、呕逆不食、便难、面浮、肢倦,与心痛专在心包络有别”(《类证治裁·胃脘痛》),明确了胃脘痛病在胃,而心痛病在心包络,时至今日这一结论仍为临床医师所重视。再如分析淋浊时,林珮琴指出:“肾有两窍,一溺窍,一精窍。淋出溺窍,病在肝脾,浊出精窍,病在心肾。”(《类证治裁·淋浊》)明确了淋从肝脾辨,浊由心肾治,从而为临床辨证提供了依据。5临床分型标准血禀水谷之精华,出于中焦,生化于脾,宣布于肺,统属于心,归藏于肝,化精于肾,灌输血脉,维持着人体正常生理活动。临床上血症种类繁多,病因复杂,辨证有一定难度。林珮琴总结出血症辨证总纲,分别从肺、心包、脾、肝、肾、胃予以分型。如《类证治裁·血症总论》指出:“凡血症见咳嗽喘满,及膈左右胀痛者,病在肺也。……如膻中一丝牵痛,或懊恼嘈杂者,病在心胞也。……如腹膨不饥,食不知味,吐涎沫者,病在脾也。……如胁肋牵痛,躁扰不安,往来寒热者,病在肝也。……如气短似喘,咽痛声哑,骨蒸盗汗者,病在肾也。……如呕吐烦渴,大热不得卧者,病在胃也。”同时指出以血色为切入点,作为临床鉴别要点。如曰:“粉红者肺血,赤如朱漆光者心胞血,鲜稠浓紫者脾肝血,痰唾杂红点红丝者肾血,吐多成碗成盆者胃血”,简明扼要,便于习者掌握运用,具有较高的临床指导意义。6林充公的法与临床实践相结合林珮琴虽不以医为业,但其深研医书数十年,加之临床经验的积累,于脏腑辨证多有原创见解。如对虚劳的治疗,前人虽不乏高论,但诸医家各持己见,莫衷一是。如孙思邈认为水为万物之元,所以补脾不若补肾;而许叔微则认为土为万物之母,补肾不若补脾。林珮琴不盲目崇古,综合孙许二说,并从五行理论入手,结合临床实践提出个人见解,如曰:“土为金母,金为水母。劳瘵至阳虚泄泻,宜温以补脾,然补脾须不碍肺。劳瘵至阴虚嗽热,宜润以滋肾,然滋肾须不妨脾。不得偏用辛温以助火,亦不得偏用苦寒以戕胃。”脾肾同治法用于指导治疗虚劳病对提高疗效具有积极意义。同时,也是林珮琴重视临床实践的必然结果。只有认清疾病的标本虚实、脏腑归属,才能制定出正确的治则治法和相应方药,提高临床疗效。再以痰饮病为例,《内经》有饮无痰,其论饮病皆由湿淫土郁;《金匮要略》具体有四饮之分,并提出相应的治疗方剂;缪希雍认为生痰之源不一,治各不同,提出诸多治疗角度。林珮琴