第二节 颅内压增高医学课件

第二节颅内压增高颅内压增高是神经外科临床上最常见、最基础的重要问题，会引发脑疝危象，及时诊断和正确处理，与预后密切相关。

颅内压增高可分为两类：1．弥漫性颅内压增高病因：颅腔狭小或脑实质的体积增大，特点:1）、颅腔内各部位无明显压力差，脑组织无明显移位。2）、病人耐受力较大。3）、预后较好。2．局灶性颅内压增高病因：颅内局限的扩张性病变，特点：1）、颅内腔隙间存在压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。2）、病人耐受力较低。3）、压力解除后神经功能的恢复较慢且不完全。

根据病变发展的快慢不同，可分为急性、亚急性和慢性三类：(1)急性颅内压增高：见于颅内血肿。发病突然，症状与体征常于1-3天内达高峰，伴明显生命体征改变。(2)亚急性颅内压增高：病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显。多见于发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。发病后加重迅速，于数天至10+天症状达高峰，视乳头水肿明显，进展迅速。(3)慢性颅内压增高：见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。症状及体征相对稳定，有或无视乳头水肿，无生命体征的改变。引起颅内压增高的疾病

1、颅脑损伤--颅内血肿，脑水肿，脑脊液循环障碍、吸收障碍等。2、颅内肿瘤--颅内肿瘤80％以上有颅内压增高。肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响。3、颅内感染—占位、炎性反应使脑脊液循环通路受阻，脑脓肿多有明显的颅内压增高。4、脑血管疾病--脑出血血肿形成后脑脊液循环和吸收障碍。5、脑寄生虫病--弥散性脑水肿；脑脊液循环受阻。脑包虫病炎性肉芽肿。6、颅脑先天性疾病--先天性脑积水导水管畸形，颅底凹陷，狭颅症。7、良性颅内压增高（假脑瘤综合征）--脑蛛网膜炎，颅内静脉窦(上矢状窦或横窦)血栓形成，其他代谢性疾病，中毒性脑病。8、脑缺氧--心跳骤停呼吸道梗阻，癫痫持续状态和喘息状态(肺性脑病)，继发性脑水肿。临床表现

典型表现：颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿。1．头痛最常见的症状（60%），持续性、阵发性、进行性加剧，早晚较重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时头痛加重。2．呕吐头痛剧烈时，典型者呈喷射性，易于饭后，呕吐后头痛可缓解。3、视神经乳头水肿最重要客观体征之一。视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张→视神经继发性萎缩。正常视乳头隆起不超过3个屈光度。视乳头水肿的发生率：脑瘤70%；硬膜外血肿/重度脑挫伤20-30%于伤后数日内出现；婴儿几乎完全不发生，幼儿少见视乳头水肿。4．意识障碍（急性颅高压最重要的表现之一（脑血流下降））及生命体征变化初期嗜睡或和反应迟钝。5、一侧或双侧外展神经不全麻痹，复视。6、小儿头皮静脉怒张、头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。7、癫痫发作。诊断

目标：有无颅高压，定性，定位。全面详细的病史和认真的神经系统检查。有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。适当及时的辅助检查，以尽早诊断和治疗。1．CT（computedtomography）是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查。定位优于定性诊断。特点：无创。2．磁共振断层扫描（nuclearmagneticresonancetomography）(MRI)特点：1、显示组织解剖结构更清晰（分辨率高）2、无创。Nuclearmagneticresonancespectroscopy(MRS)可测定局域脑代谢变化等。3．脑血管造影(cerebralangiography)适用于脑血管畸形或动脉瘤等。数字减影血管造影(DSA)，安全性高，图像清晰，疾病检出率高。4．头颅X线摄片晚期征象，已少用。5．腰椎穿刺危险，可引发脑疝。6．颅脑超声检查简便，参考价值，用于幕上占位病变时，探测中线结构有无偏移，阳性率90%（偏移>3mm）。7．其他正电子扫描（ECT）、质子发射断层扫描（PET）(protonemissiontomography)、单光子发射断层（SPET）等。治疗原则1．一般处理1）、密切观察（特别重要）Co,Pu,Bp,R,P,T。2）、适当补液，量出为入，注意电解质酸碱平衡。3）、防止胸腹压增高，通便止咳。4）、呼吸道通畅。2．病因治疗1）、颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。2）、脑积水行脑脊液分流术。3．降低颅内压治疗缓解病情，争取时间，查明原因。高渗利尿剂选择应用的原则是：意识清楚，先选用口服药物；意识障碍，选用静脉或肌肉注射药物。常用口服的药物有：①氢氧噻嗪25—50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米(速尿)20-40mg，每日3次；⑤50％甘油盐水溶液60ml，每日2—4次。常用的可供注射的制剂有：①20％甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日2-4次。甘露醇分子量182，快速静滴后10-20分钟后颅内压开始下降，30分钟时最低（下降50-90%），60分钟开始回升，4-8小时达用药前水平；24小时后血浆与脑组织液液体渗透压平衡；②20％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40mg，肌肉或静脉注射，每日1—2次。④浓缩2倍的血浆100-200ml静脉注射；20％人血清清蛋白20-40ml静脉注射。5．冬眠低温疗法或亚低温疗法降低脑代谢率，防止脑水肿。6．脑脊液体外引流快速显效，有时是抢救急性脑疝最有效、最快速的手段。7．