宫颈癌患者生存情况及预后的多因素分析

宫颈癌患者生存情况及预后的多因素分析

虽然宫颈筛查的普及和早期诊断技术的蓬勃发展，但宫颈是导致女性死亡最常见的肿瘤之一。我们通过对4374例宫颈癌患者进行随访,随访时间5~19年,对患者的生存情况进行分析比较,并探讨其影响因素,旨在为改善宫颈癌患者的预后和生活质量,为医生制订最佳的治疗方案提供科学依据。1数据和方法1.1手术治疗及放疗1992年1月1日至2005年12月31日,湖南省肿瘤医院收治的经组织病理学确诊的宫颈癌患者4374例。患者必须是在本院进行治疗,包括:1如手术者,其手术在我院完成,手术术式有锥切术、子宫次广泛切除术、子宫次广泛切除及选择性盆腔淋巴切除术、筋膜外全子宫切除术、广泛性子宫颈切除+盆腔淋巴结清扫术、广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术+腹膜后淋巴结清扫术、广泛性全子宫切除及部分输尿管和/或部分膀胱切除术等。2如化疗者,至少在我院完成了1个周期的化疗,使用药物包括含铂类和含紫杉醇类等;3如放疗者,至少在我院完成了1个放疗计划,放疗方式包括腔内照射及体外照射。不包括家庭病床和急诊收治的患者。全部患者均由经培训的专业人员进行病例摘录,内容包括基本情况、疾病诊断情况和治疗情况。1.2中位年龄/性别分布4374例宫颈癌患者平均年龄45.96±10.25岁,中位年龄45.44岁(20~91岁)。患者的绝经情况、分娩次数、国际妇产科联合会(FIGO)临床分期、病理类型、分化程度、治疗方式等情况见Table1。1.3病例的随访结果全部患者以确诊时间为起点,至患者死亡、失访、或最近一次随访时间生存为终点。随访截止日期为2010年12月31日。随访采取电话、书信等方式,随访次数不限,以得到准确随访结果为准。随访均由经培训的调查员完成。患者的生存时间为从确诊日期至因宫颈癌死亡日期。至随访截止时间,4374例患者,生存2721例,因宫颈癌死亡1603例,因其他原因死亡17例,中途失访24例,完全失访9例。随访结果为生存、因宫颈癌死亡、因其他原因死亡、中途失访为随访有应答,随访应答率99.79%(4365/4374);随访结果为生存、因其他原因死亡、中途失访的病例为删失病例,删失率63.28%(2762/4365);完全失访病例在数据分析时被剔除。1.4患者的一般特征统计分析采用SPSS18.0软件包进行,采用统计描述(均数、列联表)说明患者的一般特征,采用Kaplan-Meier法、Log-rank检验、Cox比例风险模型等方法对患者的生存情况进行比较和影响因素分析。检验水准α取双侧0.05。2结果2.1生存情况分析4374例患者1年生存率为95%,2年生存率为90%,3年生存率为85%,4年生存率为81%,5年生存率为77%。最短生存时间为1.2个月,最长为228.3个月,中位生存时间为175.3个月。2.2病例生存率及生存情况分析以年龄、绝经情况、FIGO临床分期、病理类型、分化程度、治疗方式为因子,分析其对生存的影响(Table1,Figure1,Figure2)。(1)年龄与绝经情况:<50岁患者生存率高于≥50岁患者(P<0.001)。未绝经患者生存率高于已绝经患者(P<0.001)。而年龄和绝经情况有密切相关性,<50岁患者中有91.6%未绝经,而≥50岁患者中有87.7%已绝经。<50岁、≥50岁患者的中位生存时间分别为204.4个月、146.3个月(P<0.001);未绝经和已绝经患者的中位生存时间分别为205.2个月、144.6个月(P<0.001);两个因素对患者生存影响结果基本一致。(2)分娩次数:分娩≤1次、2~3次和≥4次的患者生存率有明显差异(P<0.001),分娩≤1次患者的生存率最高(中位生存时间为212.0个月),分娩2~3次的患者次之(中位生存时间为196.4个月),≥4次患者生存率最低(中位生存时间为151.4个月)。(3)FIGO临床分期:不同临床分期的患者生存率有明显差异(P<0.001),Ⅰa期患者生存率较高(中位生存时间为204.0个月),Ⅲ~Ⅳ期患者的生存率较低(中位生存时间:Ⅲ期为78.3个月,Ⅳ期为66.0个月,生存曲线有交叉)。(4)病理类型:不同病理类型患者生存率有明显差异(P<0.001),原位癌和早期浸润鳞癌患者的生存率高(中位生存时间分别为220.0个月和222.0个月),鳞状细胞浸润癌患者的生存率次之(中位生存时间为169.5个月),腺癌患者的生存率最低(中位生存时间为109.5个月)。(5)分化程度:不同分化程度患者生存率有明显差异(P<0.001),高、中、低分化患者的中位生存时间分别为160.4、174.7和121.0个月,生存曲线均有交叉。(6)治疗方法:不同临床分期的宫颈癌患者其治疗方法不同,按照FIGO临床分期进行分层处理再进行生存分析(Ⅰb1、Ⅰb2、Ⅱ、Ⅲ期患者数较多,予以分析;Ⅰa期患者均为单纯手术治疗,无法比较;Ⅳ期患者数过少,不进行分析)。见Figure2。在Ⅰb1期患者中,不同治疗方法的患者生存率有明显差异(P<0.001);单纯手术患者的生存率最高(5年生存率为94%),手术+放疗和手术+化疗患者的生存率次之(5年生存率分别为88%和89%),放疗+化疗患者的生存率最低(5年生存率为65%)。在Ⅰb2期患者中,手术+放疗+化疗与手术+放疗治疗患者的生存率无统计学差异(5年生存率:80%vs84%,P=0.194);手术+放疗+化疗组患者的中位生存时间为166.6个月,手术+放疗组患者的中位生存时间为179.4个月。在Ⅱ期患者中,各治疗方法的患者生存率有明显差异(P=0.002);根治性放疗、手术+放疗患者生存率较高(5年生存率均为75%,中位生存时间分别为149.2和149.6个月),生存曲线交叉;放疗+化疗患者生存率最低(中位生存时间为103.1个月);手术+放疗+化疗患者生存曲线与其他治疗组均有交叉(中位生存时间为123.3个月)。在Ⅲ期患者中,根治性放疗患者的生存率高于放疗+化疗患者(P=0.045),中位生存时间分别为85.3个月和63.6个月。2.3影响妊娠患者预后的因素采用Cox比例风险模型,对年龄、绝经情况、分娩次数、临床分期、病理类型和治疗方法对宫颈癌患者预后的影响进行多因素分析。回归αin=0.05,αout=0.1,采用WaldBackward法,最终临床分期、病理类型和治疗方法进入了回归模型。结果显示,较晚的临床分期(Ⅱb~Ⅳ)是宫颈癌患者预后的独立危险因素;接受单纯手术或手术+放疗患者的预后好于手术+放疗+化疗患者(Table2)。3不同临床分期的患者的预后差异宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,全球每年新发病例51万左右,我国约占全世界新发病例的30%,全球每年约有20余万妇女死于宫颈癌,我国每年死于宫颈癌约5.3万。宫颈癌为中国癌症预防与控制的重点癌种［1］。随着宫颈细胞学检查、人类乳头状瘤病毒(HPV)的检测等高危人群筛查手段的应用普及,中国在宫颈癌防治工作上取得了较大成就,从20世纪70年代到90年代,中国女性的宫颈癌死亡率由10.70/10万下降至3.89/10万［2］。然而,从发病现状来看,其平均发病年龄由20年前的54岁提前到了45岁,且30岁以下的人群发病明显增加,发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿海地区,可能与性传播疾病(HPV感染)发病率上升有密切关系［3，4］。我们对宫颈癌患者的一般情况、肿瘤特征和治疗方法等因素进行了分析。结果显示,≥50岁或已绝经者宫颈癌的生存率低于<50岁或未绝经者。50岁是宫颈癌的发病高峰年龄,这个年龄的女性多数已经绝经,伴随着包括卵巢生殖功能衰退和生育能力丧失等一系列生物学和内分泌改变,此时生殖系统肿瘤的发病风险也随之增加［5］。文献中对年轻患者与老年患者的预后报道不一致,部分学者认为,年轻患者因中晚期宫颈癌和腺癌的比例大于老年患者而导致预后较差,而另一些学者则认为,年轻患者的预后好于或不差于40岁以上患者［6～8］。随着经产道分娩次数增加,患者的生存率有下降趋势。目前少有文献报道分娩与宫颈癌患者预后的关系,多次(≥4次)经产道分娩确能增加宫颈癌的患病风险,可能与多次分娩对宫颈造成创伤、妊娠时性激素增加、免疫功能下降等有关［9～11］。本次研究发现,不同临床分期的患者随分期增高生存率逐渐降低。原位癌、早期浸润鳞癌、鳞状细胞浸润癌和腺癌患者的生存率依次降低。高、中、低分化患者的生存率无明显差异,生存曲线有交叉。较多文献［12~15］报道,FIGO分期、病理类型和分化程度是影响宫颈癌患者预后的重要因素;随着肿瘤期别的增高,局部复发、转移所致的治疗失败、肿瘤本身并发症、因治疗产生的并发症都可导致病死率增加。近年来,研究者更倾向于采用诺模图来预测宫颈癌患者的预后,即综合了年龄、病理类型、肿瘤大小、局部侵犯、远处转移等影响因素,对患者生存率进行估计,其预测能力强于FIGO临床分期［16~20］。本文分析结果显示,对于Ⅰb1期患者,单纯手术生存率较高;对于Ⅰb2期患者,基于手术的放疗和联合化放疗生存率无明显差异;对于Ⅱ期患者,根治性放疗、手术+放疗的患者生存率均相对较高;对于Ⅲ期患者,根治性放疗患者生存率均高于联合放化疗者。由于本研究选取的是非随机样本,即使对于同一临床分期的患者,其治疗方法也是根据患者个人情况选择的,因此,比较各类治疗方法的优劣时存在一定缺陷,只有进行随机化临床试验,才能较好地比较各类治疗方法的疗效差异。近年来,对宫颈癌患者的治疗模式发生了一定改变,新辅助化疗已被证实为有效,并用于术前的辅助治疗以减少常规放疗对卵巢的损害,对年轻患者实施保留生理生育功能的手术。曾有多个文献报道了基于顺铂类化疗药物、针对FIGOⅠb2~Ⅳa期患者的随机化Ⅲ期临床试验,放化疗的联合应用与单纯放疗相比,能使宫颈癌患者的死亡风险