临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-消化系统三

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-消化系统三[问答题]1.卵巢囊肿蒂扭转的诊断要点正确答案：(1)常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小、（江南博哥）位置改变时发生。(2)突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。有时不全绞窄可自然复位，腹痛可随之缓解。(3)妇科查体可扪及肿物张力大，压痛，以蒂部最明显。[问答题]2.卵巢囊肿破裂的诊断要点正确答案：小囊肿或单纯浆液性囊肿破裂后，患者可仅感轻度腹痛。大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，有时导致腹腔内出血、腹膜炎和休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。[问答题]3.急性盆腔炎的实验室检查正确答案：血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高，核左移。[问答题]4.食管癌的诊断及诊断依据正确答案：(1)食管黏膜脱落细胞检查：常能发现一些早期病变，多用于普查。(2)内镜检查：直接观察病变形态和部位，并可采取组织做病理检查。(3)CT：可显示肿瘤侵犯程度和范围及淋巴结转移情况，有助于术前判断。[问答题]5.患者男性，30岁。主诉：腹痛5h，加重4h。病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96U(对照32U)。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：胃十二指肠溃疡并穿孔、弥漫性腹膜炎。(2)诊断依据①突发上腹部剧痛.腹痛部位有转移，有消化道症状。②查体腹肌紧张，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，剑突下最明显。③有轻度体温升高、血白细胞升高、血淀粉酶升高。④有消化性溃疡病史。<2>、鉴别诊断（5分）①胆囊炎，胆囊结石急性发作。②急性胰腺炎。③急性心肌梗死。④急性阑尾炎。<3>、进一步检查（4分）①立位腹部平片。②肝、胆、胰B超检查。③血、尿淀粉酶测定。④必要时行腹腔穿刺及腹腔液检查。<4>、治疗原则（3分）①禁食，胃肠减压，做好术前准备。②穿孔修补术。[问答题]6.患者男性，50岁。主诉：阵发性腹痛、发热3个月。病史：患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发热，约38℃，于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎、利胆、保肝治疗，症状减轻。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。查体：一般情况好，发育营养中等，神清。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，移动性浊音（－），肠鸣音正常。实辅助检查检查：WBC8.0×109L，Hb140g/L;尿胆红素（－）；总胆红素(TBIL)19.8μmol/L，结合胆红素(DBIL)5.3μmol/L;B超示肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，胆总管、门静脉无异常，胆囊大小正常，其内可见多发强回声，后方伴声影。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①结石性胆囊炎。②脂肪肝。(2)诊断依据①阵发性腹痛，伴发热，餐后发作，向后背及肩部放射。②应用抗生素和利胆药后症状缓解。③查体右上腹压痛，Murphy征阳性。④B超示胆囊多发强回声，后方伴声影，肝实质回声欠均匀。<2>、鉴别诊断（5分）①上消化道穿孔。②胆道蛔虫症。③急性阑尾炎。<3>、进一步检查（4分）①发作时重复实验室检查。②必要时重复B超检查或行CT检查。<4>、治疗原则（3分）①腹腔镜胆囊切除术。②经腹胆囊切除术。[问答题]7.患者女性，30岁。主诉：胸腹部受伤6h。病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5℃，P112次/分，BP95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g/L，WBC12×109/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①闭合性腹部损伤（肝破裂）。②失血性休克。(2)诊断依据①右上腹外伤史。②右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。③有腹膜刺激征和移动性浊音。④有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低子正常。<2>、鉴别诊断（5分）①单纯腹壁和胸壁挫伤。②空腔脏器损伤。③肋骨骨折。<3>、进一步检查（4分）①腹部B超或CT检查。②腹腔穿刺或灌洗。③胸片和腹片。④重复查血、尿常规。<4>、治疗原则（3分）①注意病情发展，严密观察生命体征，必要时输血。②剖腹探查、止血，清创后修补肝脏裂口、清洗腹腔。[问答题]8.女性，28岁，公交车售票员，因阵发性下腹痛1天，加重2小时，急诊入院。患者今晨6点大便后突感左下腹剧烈疼痛，无恶心、呕吐，半小时后自行缓解，坚持上班未予重视。下午6时跳下车后左下腹又剧烈疼痛，难以忍受，改变体位不缓解，伴恶心，无呕吐、晕厥及肛门坠胀感，于晚7点来院急诊。患者已婚，初潮14岁，平素月经规律，4～6天/28天，无痛经，末次月经10月20日。G2P1，戴环避孕2年。既往体健，无药物过敏史。查体：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，痛苦面容。心肺未见异常，腹稍胀，左下腹局部较饱满、压痛、肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：阴道畅，宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动，无压痛。子宫左侧可触及直径8cm大小囊性包块，张力大，不活动，压痛明显，右附件区未及异常。实验室检查：Hb130g/L，WBC9×109/L，β-HCG（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断卵巢囊肿蒂扭转（二）诊断依据<1>、有体位改变后突发下腹部剧痛，伴恶心的病史。<2>、左下腹压痛，子宫左侧可扪及直径为8cm囊性包块，压痛明显。二、鉴别诊断<1>、内科腹痛急性肠炎、菌痢、炎症性肠病，大便性质多有改变，腹部无局限性包块。<2>、急性肠梗阻为阵发性腹痛，停止排便、排气。<3>、尿路结石常伴有血尿，且均无腹部包块。<4>、异位妊娠有停经史，破裂出血可致剧烈腹痛，但多伴有出血或休克的表现。三、进一步检查<1>、尿、粪常规用于鉴别内科腹痛、外科急腹症，如肠炎、菌痢可有脓性粪便，便中有白细胞或脓细胞；而尿路结石患者尿中可有大量红细胞。<2>、盆腔B超检查观察肿物部位、大小和性质。<3>、腹部X线检查有助于鉴别肠梗阻和尿路结石。四、治疗原则<1>、严密观察病情，做好术前准备。<2>、急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术。[问答题]9.女性，29岁，突发右下腹痛6小时，加重2小时。今晨7点突感右下腹疼痛难忍，无恶心、呕吐，半小时自行缓解。早餐、排便后又开始疼痛，阵发性加重，卧于床上辗转不宁。2小时前翻身起床时，右下腹突然撕裂样剧痛，伴恶心、呕吐和轻度肛门坠胀感，遂来院急诊。2年前孕3月时，曾因下腹痛做B超检查，提示右附件囊肿，直径6cm，当时予保守治疗，分娩顺利，产后未复查。平素月经规律，5天/28天，G2P1，上环1年。既往体健，无心、肺、肾或慢性消化道疾病史。查体：P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心肺未见异常，腹部压痛、肌紧张、反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动。后穹隆饱满。子宫右侧可扪及囊性包块，边界不清，压痛明显，左附件区未及异常。实验室检查：Hb130g/L，WBC12×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断卵巢囊肿破裂（二）诊断依据<1>、翻身活动后突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐。<2>、下腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音(+)，右侧可扪及囊性包块，提示有盆腔肿物和积液。<3>、有附件囊肿史。二、鉴别诊断<1>、急性阑尾炎多为转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，无腹腔内肿物和积液的体征。<2>、异位妊娠破裂有停经史，阴道流血，并有内出血及休克表现。<3>、卵巢囊肿蒂扭转腹部超声检查可鉴别。<4>、肠梗阻阵发性腹痛，X线检查可见液气平面。三、进一步检查<1>、B超可发现残余囊肿和腹腔积液。<2>、后穹隆穿刺吸出盆腔积液有助诊断。<3>、血、尿β-HCG测定有助于与异位妊娠鉴别。四、治疗原则<1>、完善相关检查，开放静脉输液，积极术前准备。<2>、剖腹探查，囊肿切除。[问答题]10.男性，57岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐30天。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食时症状明显，近1个月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、泛酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP125/70mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb95g/L，WBC6.5×109/L，RBC4.0×1012/L，Plt240×109/L，粪便隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、食管或贲门癌<2>、失血性贫血（二）诊断依据<1>、食管或贲门癌喜吃热烫食物的嗜好。进行性吞咽困难及体重减轻，左锁骨淋巴结肿大。大便隐血阳性。<2>、失血性贫血Hb95g/L。二、鉴别诊断<1>、贲门失弛缓症<2>、幽门梗阻<3>、反流性食管炎并发食管狭窄三、进一步检查<1>、首选胃镜检查和活组织病理检查或X线钡餐检查。<2>、淋巴结活检。<3>、B超或CT检查明确有无肿瘤转移。<4>、肝、肾及心脏功能检查。四、治疗原则<1>、一般治疗加强支持治疗。<2>、手术或介入治疗解除梗阻。<3>、可酌情进行化疗及生物治疗。<4>、对症治疗。[问答题]11.男性，27岁。右侧腹股沟区可见性肿块6个月。患者6个月前拾重物时突感右侧下腹部疼痛，半年来，肿块明显增大，每于咳嗽或用力时出现，未予治疗，发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重未下降。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清，体瘦弱，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率78次/分。律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。脊柱、四肢正常。右腹股沟可见约8cm×5cm"梨形"肿块，下端进入阴囊，平卧后按压肿块，肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方2cm处，嘱患者站立并咳嗽，肿块不再复出。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.5×109/L，N0.60，Plt205×109/L。粪常规、尿常规均未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断右侧腹股沟斜疝，易复性疝（二）主要诊断依据<1>、青年男性，抬重物时发病，肿块逐渐增大。<2>、右腹股沟区梨形肿块，下端进入阴囊。<3>、平卧后按压肿块，肿块可消失。<4>、按住内环处，肿块不再复出。二、鉴别诊断<1>、腹股沟直疝<2>、鞘膜积液<3>、隐睾<4>、腹股沟肿大淋巴结或肿瘤三、进一步检查<1>、透光试验。<2>、腹部B超。<3>、肝功，血糖，凝血功能。四、治疗原则<1>、术前准备避免剧烈咳嗽，排尿困难，便秘等。<2>、手术治疗疝修补术。[问答题]12.女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便3～5次/日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6～10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服"左氧氟沙星及黄连素"无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体：T38.5℃，P106次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率106次/分，律齐。腹软，左下腹压痛(+)，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC2.9×109/L，WBC12.9×109/L，N0.87，Plt380×109/L。粪常规：镜检WBC5～15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断溃疡性结肠炎（重型）。<2>、诊断依据①青年女性，慢性病程。既往有关节炎史。②间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效。③脉率增快，左下腹压痛(+)。④血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt380×109/L。粪常规：镜检WBC5～15/高倍视野.RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。<3>、鉴别诊断①慢性细菌性痢疾；②克罗恩病；③肠阿米巴病。<4>、进一步检查①结肠镜及活组织病理检查；②粪便病原学检查。③肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析；④血沉、C反应蛋白，自身抗体。<5>、治疗原则①限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡；②营养支持。③静脉应用糖皮质激素；④应用氨基水杨酸制剂。⑤酌情应用免疫抑制剂；⑥保守治疗无效可酌情手术治疗。[问答题]13.男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d。无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒10余年，每日半斤左右。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌(+)。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm,移动性浊音阳性，双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，10.32，Plt40×109/L。AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25yg/L。肾功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)酒精性肝硬化失代偿期。(2)腹水；(3)脾功能亢进。<2>、诊断依据(1)酒精性肝硬化失代偿期：①长期大量饮酒史。②临床表现：慢性病程，乏力，腹胀，尿少。③查体：肝大，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性，双下肢水肿。④肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症。(2)腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性。(3)脾功能亢进：脾大，白细胞及血小板减少。<3>、鉴别诊断①病毒性肝炎肝硬化；②原发性肝癌；③其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）。<4>、进一步检查①肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测；②腹部B超或腹部CT，心电图。③腹水常规、病原学及细胞学检查。<5>、治疗原则①戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白；②保肝，合理运用利尿剂。③酌情放腹水。[问答题]14.女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前进食油腻食物后开始出现右上腹痛，疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐。大便颜色变浅，小便色深黄，睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史。禁食、休息后症状可自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T39℃，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg；体胖，神志清楚，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐。右上腹略紧张，伴局限性压痛，无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊，触痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC17.0×109/L，N0.90，Plt205×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)胆总管结石；(2)胆总管梗阻伴急性胆管炎。<2>、诊断依据①既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。②本次发作有典型的Charcot三联征。③皮肤、巩膜明显黄染，右上腹局限性压痛，可触及肿大的胆囊，触痛。④血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。<3>、鉴别诊断①急性胆囊炎；②胰头癌或壶腹部癌；③肠梗阻；④胰腺炎。<4>、进一步检查①腹部B超、CT或MRI(MRCP)；②肝肾功能、电解质；③尿常规、粪常规。④血清肿瘤标志物（CA199、CEA等）；⑤ERCP、PTC或PTCD等。<5>、治疗原则①手术治疗；②静脉滴注抗生素。③纠正水、电解质平衡紊乱；④加强营养支持及补充维生素K。[问答题]15.女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。患者2年前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用"酵母片"及"颠茄"无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，NO.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。血淀粉酶365U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)重症急性胰腺炎；(2)胆石病。<2>、诊断依据(1)重症急性胰腺炎：①老年患者，急性病程。既往有胆石病史。②进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。③体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。④血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。⑤腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。(2)胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。<3>、鉴别诊断①消化性溃疡穿孔；②急性肠梗阻；③急性心肌梗死。<4>、进一步检查①血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。②肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。③腹部CT；④立位腹部X线平片；⑤心电图。<5>、治疗原则①重症监护，禁饮食、胃肠减压。②扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。③合理应用抗菌药物。④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。⑤酌情考虑内镜治疗。⑥中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。⑦可酌情考虑外科治疗。[问答题]16.男性，50岁。大便时肛门脱出肿物2年。患者2年前开始每于大便干燥时排便引起肛门口脱出小肿物，伴有鲜血滴出，无疼痛，便后脱出物可自行回纳。近3个月来肛门脱出肿物逐渐增大，便后不能完全自行回纳，常常需要用手回纳。发病以来，经常便秘，睡眠好，体重无明显减轻。查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门1、5、9点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口。直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC6.4×109/L，NO.68，Plt225×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断内痔，脱出<2>、诊断依据①大便时肛门脱出肿物伴便血，无疼痛。②便后脱出物可回纳。③脱出肿物膝胸位在肛门1、5、9点处。④直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。⑤肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。<3>、鉴别诊断①直肠癌；②直肠息肉；③直肠脱垂；④血栓性外痔。<4>、进一步检查①直肠镜；②粪常规、血CEA。<5>、治疗原则①保持大便通畅，防止便秘和腹泻；②肛管内应用药物。③硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法等；④必要时手术治疗（胶圈套扎、痔单纯切除术等）。[问答题]17.患者，女，20岁。肛门疼痛、便血3天。患者于3天前无明显诱因出现便血，为鲜血，于便后滴出或喷射状流出，每次量约数滴至数毫升。伴肛门周围异物感及排便疼痛感。发病以来，食欲正常，喜辣食，体重无变化。既往有便秘史5年。查体：一般情况好。心肺腹（-）。肛门直肠检查：肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。实验室检查：大便潜血阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断血栓性外痔。<2>、诊断依据①女，20岁。肛门疼痛、便血3天。②诱因为大便干结，便秘。③查体：肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。④大便潜血阳性<3>、鉴别诊断①外痔；②肛裂；③直肠息肉；④直肠脱垂；⑤直肠癌。<4>、进一步检查①直肠镜检查；②肿瘤血清标记物CEA等。<5>、治疗原则①一般治疗：调整饮食，保持大便通畅，坐浴等。②硬化剂注射、冷冻等。③手术治疗：痔切除术、痔环形切除术、血栓性外痔剥离术。[问答题]18.患者，男，55岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐2周。患者半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽疼痛，开始进干食症状明显，近半月来进流质甚至喝水均有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻10kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年，每日3～4两，嗜好热烫食物。查体：T37.2℃，P72次/分，R14次/分，BP120/90mmHg。一般情况稍差，皮肤及巩膜无黄染，左锁骨上可触及0.5cm×0.8cm大小的淋巴结，质地中等，无压痛，活动度欠佳。心肺无异常发现。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。直肠指检未见异常。辅助检查：大便隐血阳性。血Hb95g/L，RBC4.0×1012/L，WBC4.8×108/L，PLT240×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)食管癌或贲门癌；(2)失血性贫血。<2>、诊断依据(1)食管癌或贲门癌：①中老年男性，慢性起病，嗜好热烫食物；②进行性吞咽困难半年余，呕吐2周，伴体重下降。③查体：左锁骨上淋巴结肿大；④大便潜血阳性。(2)失血性贫血：①大便隐血阳性；②Hb95g/L，RBC4.0×1012/L。<3>、鉴别诊断①贲门失弛缓症；②幽门梗阻；③反流性食管炎并食管狭窄。<4>、进一步检查①首选胃镜检查+活组织病理检查；②X线钡餐检查；③淋巴结活检；④B超或CT检查明确有无转移；⑤肝肾及心脏功能检查。<5>、治疗原则①一般治疗：加强支持治疗及对症治疗。②放疗、化疗或生物治疗。③因有远处（左锁骨上淋巴结）转移，失去了根治性手术切除机会。[问答题]19.腹部闭合性损伤的进一步检查正确答案：(1)X线检查：如发现膈下腹腔内游离气体存在，可判断有无空腔脏器破裂，并可以通过发现肋骨或骨盆骨折以提示腹腔内脏器损伤的可能；下胸部肋骨骨折易伤及肝、脾、肾脏，骨盆骨折可合并肠道、膀胱、尿道损伤。(2)B超、CT检查：可发现腹腔积血，并可发现实质脏器的损伤处包膜是否完整、大小结构是否正常。(3)诊断性腹穿：根据吸出物中有无血液、胆汁、肠内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽出0.5ml以上不凝血即可诊断腹腔内出血。(4)对于生命体征尚平稳但诊断不明的患者，可采取核素扫描及选择性血管造影等检查手段。核素扫描可发现实质脏器损伤处放射性缺损，选择性血管造影可发现造影剂外漏。[问答题]20.结核性腹膜炎的概述正确答案：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，女性较多见。依病理类型不同，可分为渗出型、粘连型和干酪型。[问答题]21.结核性腹膜炎的临床表现正确答案：一般起病缓慢。<1>、全身症状：主要为发热、盗汗等结核中毒症状。<2>、腹痛：可不明显或脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，有时为全腹痛。<3>、腹部触诊：腹壁柔韧感为结核性腹膜炎的常见体征。<4>、腹腔积液。<5>、腹部肿块：常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。<6>、其他：如腹泻、便秘等，粘连型可并发肠梗阻。[问答题]22.结核性腹膜炎的鉴别诊断正确答案：<1>.腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤表现，B超、CT可发现原发肿瘤病灶，腹腔积液细胞学检查可阳性。<2>、肝硬化腹腔积液：多有原发肝脏疾病，可有肝硬化典型临床表现，腹腔积液为漏出液。[问答题]23.结核性腹膜炎的治疗原则正确答案：<1>.抗结核化学药物治疗。<2>、如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。<3>、手术治疗。[问答题]24.患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1个月。餐后明显。主要有胸骨后不适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。正确答案：分析步骤（22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）反流性食管炎(2)诊断依据：（4分）患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状，餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。<2>、鉴别诊断（6分）(1)贲门失弛缓症：可有反酸、烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见鸟嘴征，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。(2)食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛、反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。(3)食管裂孔疝：可有反酸、胸痛表现，但钡餐可显示胃疝人胸腔，结合胃镜大多可明确。<3>、进一步检查（4分）可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。<4>、治疗原则（4分）(1)一般治疗①抬高床头、避免进餐后立即卧床。②戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物。(2)药物治疗①抑酸治疗。②促动力药。③胃黏膜保护药。④维持药物治疗。[问答题]25.男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3×109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。正确答案：分析步骤：（22分）（一）初步诊断及诊断依据（8分）<1>、初步诊断：（4分）急性胃炎<2>、诊断依据：（4分）(1)青年男性，急性病程。(2)1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。(3)既往体健。(4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。(5)实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。（二）鉴别诊断（6分）<1>、急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆囊炎。可行B超检查以进一步除外。<2>、急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹部CT进一步除外。<3>、急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能性小，可查腹部B超进一步除外。（三）进一步检查（4分）<1>、胃镜。<2>、腹部B超。<3>、腹部CT。（四）治疗原则（4分）<1>、戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。<2>、给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI。<3>、胃黏膜保护剂：如硫糖铝。<4>、对症解痉止痛。[问答题]26.病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×109/L，大便隐血强阳性。正确答案：分析参考：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断（4分）①胃溃疡，合并出血。（3分）②失血性贫血，休克早期。（1分）(2)诊断依据（4分）①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分）<2>、鉴别诊断：（6分）(1)胃癌。（2分）(2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）(3)出血性胃炎。（2分）<3>、进一步检查：（4分）(1)急诊胃镜。（2分）(2)X线钡餐检查（出血停止后）。（2分）(3)肝肾功能。（1分）<4>、治疗原则：（4分）(1)对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）(2)抗溃疡病药物治疗。（2分）[问答题]27.病历摘要：男性，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁。在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转。3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T38.7℃，P110次/分，R21次/分，BP80/50mmHg，一般情况差，心率110次/分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查。血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U/L（酶偶联法），尿淀粉酶320U/L(酶联法)，血糖14.3mmol/L，血钙1.50mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。正确答案：分析步骤：（22分）（一）初步诊断及诊断依据（8分）<1>、初步诊断：（4分）重症急性胰腺炎<2>、诊断依据：（4分）(1)中年男性，急性病程。(2)患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。(3)既往否认胆石病史。(4)查体T38.7℃，P110次/分，BP80/50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。(5)辅助检查血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol/L，血钙1.50mmol/L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。（二）鉴别诊断（6分）<1>、机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。<2>、消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈板样腹，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。<3>、急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。（三）进一步检查（4分）<1>、血脂肪酶。<2>、监测血、尿淀粉酶变化。<3>、肝肾功，电解质，血气分析。<4>、CRP。<5>、腹部B超。<6>、胸片。<7>、如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。（四）治疗原则（4分）<1>、监护。<2>、补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。<3>、抗生素预防感染。<4>、营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。<5>、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。<7>、内科治疗无效者可选手术治疗。<8>、中医中药治疗。[问答题]28.急性胰腺炎的概念正确答案：急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。成年人居多，临床上可分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。[问答题]29.急性胰腺炎的实验室和辅助检查正确答案：<1>.淀粉酶：血清淀粉酶一般起病6～12小时开始升高，24小时内超过正常上限3倍，48小时达高峰，而后逐渐下降，持续3～5天。尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。<2>、血清脂肪酶：通常于起病后24小时内升高，持续7-10天。超过正常上限3倍有诊断意义。<3>、其他标志物：胰腺相关蛋白(PAP)、胰腺特异蛋白(PSP)和尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)可升高。CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助。<4>、血生化检查：白细胞增加，中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症，血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清钙下降。<5>、影像学检查(1)腹部平片：①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿。(2)胸片：可发现胸前积液，肺不张，心衰等。(3)超声检查：可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。(4)CT:CT可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时无增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿、假性囊肿。[问答题]30.急性胰腺炎的治疗原则正确答案：<1>.轻症急性胰腺炎(1)监护。(2)支持治疗：补液，首选晶体液，同时补充适当胶体、维生素及微量元素。(3)胰腺休息：短期禁食。(4)腹痛剧烈者可给予哌替啶。(5)不推荐常规使用抗生素。<2>、重症急性胰腺炎(1)监护(2)液体复苏：维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。(3)预防感染：①口服或灌入肠道不吸收的抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养。(4)营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。(5)抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生，生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。(6)内镜治疗：对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压。(7)手术治疗①重症胰腺炎经内科治疗无效者。②诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时。③胆源性胰腺炎处予急性状态，需外科手术解除梗阻时。④胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等。(8)中医中药。[问答题]31.肠梗阻的概念正确答案：肠梗阻是指各种原因所致的肠内容物不能顺利通过肠道的疾患。[问答题]32.胃、十二指肠穿孔的概述正确答案：胃、十二指肠穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症，也可见于胃癌并发肿瘤破裂穿孔。穿孔后，胃、十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖可出现细菌性腹膜炎，细菌及其毒素吸收后还可出现中毒性休克。[问答题]33.胃、十二指肠穿孔的鉴别诊断正确答案：(1)急性胰腺炎：发病也较突然，但没有穿孔急，腹肌紧张程度也略轻，血清淀粉酶显著升高。(2)胆石症、急性胆囊炎：疼痛位于右上腹，以发作性绞痛为主，腹肌紧张程度远比穿孔弱，B超可见胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。[问答题]34.慢性胃炎的进一步检查正确答案：(1)胃镜及活组织检查。(2)幽门螺杆菌检测。(3)胃液分析：浅表性胃炎多正常；萎缩性胃炎多降低。(4)血清胃泌素。(5)自身抗体：自身免疫性胃炎，血清PCA可阳性。伴恶性贫血患者IFA常为阳性。[问答题]35.消化性溃疡的进一步检查正确答案：(1)幽门螺杆菌检测：可分为侵入性和非侵入性两大类。(2)胃液分析：胃溃疡患者胃酸分泌正常或低于正常。部分十二指肠溃疡患者则增多，但与正常人均有很大重叠，故主要用于促胃液素瘤的辅助诊断。(3)血清促胃液素测定：血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比，但在胃液素瘤时则两者同时升高。(4)大便隐血试验：可检测溃疡有无活动性出血。若持续隐血阳性，应注意胃溃疡恶变的可能。[问答题]36.直肠脱垂的概念正确答案：直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠黏膜下移，称不完全脱垂；直肠壁全层下移，称完全脱垂。[问答题]37.急性阑尾炎的分类正确答案：急性阑尾炎是最常见的急腹症。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。[问答题]38.消化道穿孔的概述正确答案：消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。[问答题]39.消化道穿孔的鉴别诊断正确答案：(1)急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。(2)急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。(3)急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。[问答题]40.卵巢囊肿蒂扭转的治疗原则正确答案：一经确诊，尽快行剖腹手术。[问答题]41.急性盆腔炎的临床表现正确答案：急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。因为后者各有其特点，不难鉴别。[问答题]42.急性盆腔炎的治疗原则正确答案：主要为抗生素药物治疗，必要时辅以手术治疗。[问答题]43.异位妊娠的概念正确答案：异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位为输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。[问答题]44.异位妊娠的临床表现正确答案：典型的临床表现包括停经、腹痛和阴道流血。(1)症状①停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，但有约25%无明显停经史。②阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多。③腹痛：输卵管妊娠未破裂时，可有患侧下腹隐痛或胀痛，输卵管妊娠破裂时，患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性。④晕厥和休克：患者可出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降等。(2)体征①腹部体征：患侧压痛、反跳痛、肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。②盆腔体征：妇科检查后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛明显，子宫略增大、变软，子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。(3)辅助检查①B型超声检查：宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。②妊娠试验：β-HCG阳性，有提示意义；β-HCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。③腹腔穿刺：经阴道后穹隆穿刺，抽出不凝血支持诊断。④腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。⑤子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。[问答题]45.异位妊娠的进一步检查正确答案：(1)查血HCG。(2)腹腔镜检查。(3)子宫内膜病理检查。[问答题]46.消化道肿瘤的概述正确答案：主要包括食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌等。[问答题]47.胃癌的进一步检查正确答案：(1)纤维胃镜检查：胃镜检查结合黏膜活检是目前可靠的诊断手段。(2)B超与CT：了解病变侵犯范围，有无肝、腹腔淋巴结的转移等，为制定治疗方案作准备。[问答题]48.胃癌的治疗原则正确答案：进展期胃癌应尽可能手术切除，必要时行扩大根治术。术后辅以化疗、免疫治疗等。[问答题]49.大肠癌（结肠癌、直肠癌）的进一步检查正确答案：(1)纤维结肠镜检查：同时行活检做病理检查，是确诊的主要手段。(2)X线气钡灌肠造影：可了解全结肠情况。(3)B超、CT检查：可了解病变周围情况和肝脏、腹腔淋巴结有无转移。[问答题]50.原发性肝癌的概念正确答案：肝癌分原发性和继发性两种。继发性肝癌系由于其他脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。原发性肝癌可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。[问答题]51.原发性肝癌的诊断及诊断依据正确答案：(1)主诉与病史①年龄：可发生于任何年龄，以40～49岁为最多。②既往史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。③症状：起病隐匿，早期缺乏典型症状，中晚期可有肝区疼痛（可放射至右肩和右背部）、食欲缺乏、乏力、消瘦、低热、腹胀、贫血、黄疸等症状。(2)体征：中晚期可有皮肤、巩膜黄染，肝大（质硬、表现呈结节状）等。(3)辅助检查①血常规：可有贫血表现。②肝功能检查：可有异常，但无特异性。③甲胎蛋白(AFP)：广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、治疗效果、预测复发。[问答题]52.肠结核的临床表现正确答案：本病一般见于中青年，女性稍多于男性。<1>、腹痛：多位于右下腹，多为隐痛或钝痛，可有上腹或脐周牵涉痛。<2>、腹泻与便秘：溃疡型肠结核多表现为腹泻，粪便多呈糊样，一般无肉眼血便。有时患者表现为腹泻与便秘交替。增生型肠结核多以便秘为主要表现。<3>、腹部肿块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。主要见于增生型肠结核，亦可见于溃疡型。<4>、全身症状和肠外结核表现：结核毒血症表现多见于溃疡型肠结核，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。[问答题]53.胃食管反流病的进一步检查正确答案：消化内镜检查、24小时食管pH/胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。[问答题]54.男性，54岁。大便带血及黏液3个月。患者3个月前开始无明显诱因出现大便带少量鲜血，血附于大便表面，并带有黏液，当时未就诊，自行外用"痔疮膏"未见好转。症状逐渐加重，出现排便不尽感。发病以来进食正常，体重下降约2kg。既往体健，无胃病史，无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。睑结膜略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。直肠指诊：膝胸位，齿状线上方2cm直肠后壁可扪及菜花样肿物，指套表面有血和黏液。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，N0.68，Plt290×109/L。粪隐血强阳性。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1