多发性骨髓瘤肾功能损伤的管理

多发性骨髓瘤患者肾功能损伤的管理主要内容主要内容多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）140%左右肾脏受累12%-20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF）约10%的患者需要血液透析（HD）定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系，肾功能正常[血清肌酐水平<177μmol/L（2.0mg/dl）]肾功能不全[血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl）]Nefrologia.2013;33(4):443-7.中华内科杂志.2013;52(9):791-5.根据肾小球滤过率肾功能损伤的分级ActaHaematol.2011;126(3):163-8.分级描述GFRml/min/1.73m21肾损伤伴GFR正常或升高≥902肾损伤伴GFR轻度降低60-893GFR中度降低30-594GFR重度降低15-295肾衰≤15或透析分级5：终末期肾病分级4：前终末期肾病肾功能损伤的分级GFR：肾小球滤过率伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著更短PLoSOne.2014;9(7):e101819.总生存（OS）瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OSRI的发病机制：轻链管型肾病肾小球毒性损伤轻链过滤皮质外髓质内髓质肾小管损伤皮质部集合小管远端小管升支细段轻链+Tamm–Horsfall蛋白=管型近曲小管直部ClinCancerRes.2012;18(8):2145-63.RI的发病机制：淀粉样变和轻链沉积病浆细胞肾小管损伤轻链脱水Tamm–Horsfall蛋白管型ClinCancerRes.2012;18(8):2145-63.MM患者发生RI的风险因素恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病（2）消耗（例如，脱水等）（3）高钙血症（4）高尿酸血症（5）反复碘化造影剂（6）非甾体类抗炎药（7）利尿剂（8）氨基糖苷类（9）高粘滞综合征BiomedResInt.2014;2014:167125.主要内容可用于肾损伤MM患者的药物选择用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用ExpertOpinPharmacother.2013;14(11):1477-95.随着新药引入，重中度RI患者总生存得到改善重度肾损伤AnnOncol.2014;25(1):195-200.中度肾损伤无论有无RI，硼替佐米治疗MM缓解程度最好eGFR<60ml/min/1.73m2eGFR≥60ml/min/1.73m2有无肾损伤的MM患者一线治疗后PLoSOne.2014;9(7):e101819.硼替佐米治疗MM伴RI患者，肾缓解速度更快Leukemia.2013;27(2):423-9.回顾性分析，133名伴有肾功能损伤的、采用不同新药治疗的新诊断MM患者，比较以硼替佐米、沙利度胺及来那度胺为基础的用药方案的疗效完全肾缓解(renalCR)：eGFR相比基线提高>60ml/min，持续（≥2个月）部分肾缓解(renalPR)：eGFR从<15ml/min→30-59ml/min微小肾缓解(renalMR)：eGFR从基线<15ml/min→15-29ml/min持续提高eGFR从基线15-29ml/min→30-59ml/min主要肾缓解比率达到主要肾缓解（≥renalPR）的中位时间硼替佐米

1.34个月沙利度胺

2.7个月来那度胺

>6个月P=0.028N=133硼替佐米治疗MM伴RI患者，肾缓解程度更高Leukemia.2013;27(2):423-9.硼替佐米为基础的方案：VD（硼替佐米-地塞米松）、VTD（硼替佐米-沙利度胺-地塞米松）、VCD（硼替佐米-环磷酰胺-地塞米松）沙利度胺为基础的方案：TD（沙利度胺-地塞米松）、CTD（环磷酰胺-沙利度胺-地塞米松）、T-VAD（沙利度胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松）、MPT（马法兰-泼尼松-沙利度胺）来那度胺为基础的方案：Rd（来那度胺-小剂量地塞米松）、MPR（马法兰-泼尼松-来那度胺）P=0.011P=0.032肾功能改善的患者（%）不同新药对MM患者肾功能损伤的逆转程度N=133硼替佐米达到主要肾缓解的可能性是来那度胺的4倍多因素分析，新药治疗达到主要肾缓解（≥renalPR）的可能性来那度胺 1沙利度胺 2.36(0.868–6.405)P=0.092硼替佐米 4.25(1.3–13.94)P=0.0170.10.5124816预后因素 OR(95%CI) P OR(95%CI)可能性更高可能性更低Leukemia.2013;27(2):423-9.多项研究证实：硼替佐米治疗RI逆转率高硼替佐米治疗后肾损伤（RI）逆转率RI逆转率：16–85%;中位41%a依据新的慢性肾脏疾病分类;B肌酐水平持续下降在1.5mg/dl以下;c肌酐水平普遍降低;dGFR正常化;e摆脱透析依赖.ActaHaematol.2011;126(3):163-8.BTD治疗新诊断MM：疗效不受RI影响BTD：硼替佐米-沙利度胺-地塞米松72名新诊断MM患者，根据RI分成2组，分别接受BTD治疗8疗程。总生存OS2年估计OS：组1：77.3%组2：63.8%P=0.188