漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表

姓名

性别

年龄

1寸照片职工类别

个人医保账户号

定点医院

联系电话

单位名称

编

号

申请鉴定病种

单位意见（盖章）年

月

日病史摘要（现病史、既往史、体检结果及检验结果）：所附资料：1、住院病历2、检查报告3、化验报告4、其他专家鉴定意见：经鉴定，该人员符合慢性病鉴定标准，同意认定1、2、3、4、鉴定医生签字：认定病种

漯河市医疗保险专家鉴定委员会（盖章）年

月

日

姓名

性别

年龄1寸照片职工类别

个人医保账户号

定点医院

联系电话单位名称编

号年审病种

年

月

日专家意见

认定病种

漯河市医疗保险专家鉴定委员会（盖章）年

月

日漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）

申报时间：

年

月

日序号姓

名性别职工类别个

人账户号申请病种认定病种定点医院备注

注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。（职工类别：在职或退休）单位经办人：

联系电话：

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院医院编号医

院

名

称1001漯河市第一人民医院1002漯河市第二人民医院1003漯河市第三人民医院1004漯河市中医院1005漯河市按摩医院1006漯河市医学高等专科学校第三附属医院1007漯河市离退休职工医院1012漯河市柳江医院1019召陵区精神病医院1030漯河市精神病医院1031河南省水利医院分院1032河南省水利医院1035弘济医院2001漯河市第一人民医院一分院2002漯河市第二人民医院二分院2005漯河市按摩医院分院2039漯河市金山医院2042汇康糖尿病医院2043漯河市传染病医院04100013515职工医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表序号病种名称鉴定标准

1恶性肿瘤1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。

2慢性肾功能不全(失代偿期)1、贫血、高血压、尿化验异常:蛋白、管型、红细胞；2、BUN≥32mmol/L

Cr≥707.2μmol/L；3、以往肾透析资料。前两条必备。

3异体器官移植肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。

4急性脑血管病后遗症1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经CT、MRI等辅助检查证实；3、有肢体功能障碍，肢体肌力<Ⅲ级。以上三条需同时具备。

5糖尿病已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：（1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者；（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；（3）肾病：有明显的蛋白尿；（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障。

6肝硬化（肝硬化失代偿期）1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。2、门静脉高压症状：（1）脾大伴脾功能亢进；（2）侧支循环的建立和开放；（3）腹水。3、影像学检查证实；以上三项需同时具备才能鉴定。

7冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）具备下列一项条件：1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上，或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。2、一年内有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）。

8高血压病(Ⅱ期及以上)有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声）、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）脑：短暂性的脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病；（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；（4）肾：血肌酐>106μmol/L，肾功能衰竭。

9类风湿关节炎1、有三个或三个以上的关节肿胀，变形，至少6周；2、X线摄片提示关节变形、骨质侵蚀；3、类风湿因子阳性。以上三条需同时具备。

10慢性支气管炎合并肺气肿1、有明确的慢性支气管炎病史资料，并排除其他心、肺疾患；2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影、两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直；3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70%，最大通气量＜预计值的80%。以上三条需同时具备。

序号病种名称病情指征或基本条件11慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿；3、x线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≥0.5（后前位片）；4、颈静脉压＞6cmH2O；5、心排指数＜2.2L/min·㎡。需同时具备其中三项。12肺结核病1、肺部X线有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；2、肺部X线有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；3、痰菌阳性，肺X线阴性的支气管内膜结核；4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。13精神分裂症1、病史二年以上，且经二年以上的系统药物治疗；2、符合CCMD—3精神分裂症症状标准，严重程度标准、病程标准及排除标准。14慢性粒细胞白血病1、乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻、脾肿大；2、血象：白细胞数明显增高，常超过20×109/L，血片中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；3、骨髓：骨髓增生活跃，以粒细胞为主，粒:红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多。原始粒细胞＜10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。Ph染色体阳性。15系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）1、颊部皮疹；2、盘状红斑；3、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；4、神经系统异常：抽搐、精神异常；5、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；6、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；7、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；8、抗核抗体（ANA）效价增高。具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮，其中3、4、5、6必备2项。16震颤麻痹1、60岁以后发病；2、静止性震颤；3、肌张力增高；4、运动迟缓、面具脸、帕金森手、“小字征”；5、姿势步态障碍，呈慌张步态。后四项至少具备两项，2、3项至少具备其中之一。17原发性痛风1、血尿酸＞420μmol/L；2、痛风石；3、慢性关节炎：受累关节Х线片可见软骨缘破坏，关节面不规则，穿凿样、凿孔样、虫蚀样、或圆形、弧型骨质透亮缺损。需同时具备以上三项。18腰椎间盘突出1、棘突间隙、椎旁压痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高实验（+）；3、X线、CT片显示腰椎间盘突（脱）出。19颈椎病1、颈项痛及肩背上肢疼痛、麻木或头痛、头晕、耳鸣视物不清、胸闷、心悸；2、颈椎旁压痛、压头实验（+）；3、臂丛牵拉实验（+）；4、X线显示颈椎病。门诊重症慢性患者享受的医疗待遇

门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-0317:27:06浏览673人次

市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。鉴定时本人须携带申请鉴定表、身份证、医保证、近期病史资料。二、2010年已认定且未过有效期的门诊重症慢性病人员，不再参加鉴定和年审。三、2010年已认定的门诊重症慢性病人员，如果增加新的病种，需重新参加鉴定，办法同第一条规定。四、2010年已认定且已过有效期的，不再参加鉴定。由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审表》（附件2），连同《慢性病就医证》，于2010年11月20日前交2010年所选定点医院医保办，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织年审。10个工作日后到定点医院医保办领取。五、鉴定结束30个工作日后到本人所选定点医院医保办领取《慢性病就医证》。六、鉴定时间：201