甲状腺良性肿瘤腔镜下单侧甲状腺部分切除术临床路径

甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）临床途径一、甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行腔镜下单侧甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39010）。（二）诊疗根据。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，第一版），《ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，》。1.发现颈前区肿物，不伴甲亢临床体现。2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。3.颈部超声检查提示甲状腺良性肿瘤。4.甲状腺功效正常。5.细胞学或病理学检查证明为甲状腺良性肿瘤。（三）选择治疗方案的根据。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，第一版），《ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，》。手术方式选择应确保甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除，术中应行标本冰冻检查以除外恶变。术后左旋甲状腺激素片替代治疗，围术期出现甲状旁腺受损、喉返神经受损、组织水肿、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的对症支持治疗。（四）临床途径原则住院日为≤12天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：D34甲状腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。3.住院时未确诊可暂不入组，一旦确诊应立刻入组。4.年纪≤65岁。（六）术前准备2-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规、生化全套、凝血功效、感染性疾病筛查、甲状腺功效检查、肿瘤标志物筛查；（2）细胞学或组织病理学检查；（3）心电图、胸部X线、甲状腺及颈部淋巴结彩超；（4）请耳鼻喉科会诊或纤维喉镜检查理解声带状况。2.根据患者病情可选择：（1）血型；（2）颈、胸部CT扫描，腹部重要脏器彩超；（3）肺功效、超声心动图检查、24小时动态心电图和血气分析等；（4）甲状腺同位素扫描；（5）根据腔镜入路不同，可根据需要选择胸部或口腔有关检查；（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。抗菌药品使用：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（国卫办医发〔〕43号）执行，对于选择经口腔镜手术者可防止性使用抗菌药品，以第一、二代头孢菌素及针对厌氧菌的抗菌素为主。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药（镇静催眠药及拮抗剂、镇痛药及拮抗剂）；（3）局麻药（4）肌松药；（5）晶体胶体类；（6）止吐药；（7）心、脑、肺、肾等重要器官保护药；（8）自主神经系统药；（9）激素类药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）抗心律失常药；（3）利尿药；（4）其它急救药品。经口甲状腺腔镜手术时间超3小时加用抗生素（必要时）。术中神经监测仪及甲状旁腺检测设备使用。3.术中病理：冰冻。4.术中可能需要的材料：电刀、超声刀、神经监测仪、甲状旁腺检测设备、引流瓶、止血材料、特殊缝线、防黏连材料、纳米碳、切口美容材料等。5.术后病理：病理学检查与诊疗：①标本取材，②包埋制片，③切片诊疗（分类分型、分期、切缘），④图文报告。（九）术后住院恢复2-7天。1.可能需复查的检查项目：血常规；肝肾功效；电解质；血糖；甲状腺功效；甲状旁腺功效；颈部彩超；乳房及胸壁彩超；喉镜；胸片；颈部CT片。2.术后用药：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（国卫办医发〔〕43号）执行，止血、止吐、止痛、化痰、保护胃黏膜、甲状腺内分泌治疗及静脉营养等支持治疗，需要时可对症予补钙、改善甲状旁腺功效、营养神经、减轻水肿治疗。必要时予克制淋巴液生成等治疗。术后切口出血再次手术止血。（十）出院原则。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染，皮下无积液（或门诊能够解决的少量积液），无皮瓣坏死；2.没有需要住院解决的并发症。（十一）变异及因素分析。1.有影响手术的合并症，需要进行有关的诊疗和治疗。2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入对应途径。3.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。4.合并甲状腺功效亢进症或甲状旁腺功效亢进的甲状腺良性肿瘤。5.术中出现腔镜下难以控制的出血或肿瘤难以在腔镜下完整切除，需变更为开放手术者。6.术后出现并发症需要进行有关的诊疗和治疗。（十二）费用原则：13000元。

二、甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）临床途径表单合用对象：第一诊疗为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行腔镜下单侧甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39010）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日入组日期：年月日出院日期：年月日原则途径天数：≤12天住院天数：天入组后住院天数：天时间入组第1-2天入组第3-4天（手术准备日）入组第4-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开化验单，检查单上级医师查房与入院评定初步拟定手术方式和日期完毕必要的有关科室会诊术前讨论，判断腔镜手术切除的可能性，拟定手术方案完毕“术前小结”和“上级医师查房统计”患者或其家眷订立“手术知情同意书”等有关知情同意书麻醉科医师查看患者并完毕麻醉前评定完毕术前准备向患者及其家眷交待手术前及围手术期注意事项手术完毕麻醉统计术者完毕手术统计完毕术后病程统计和上级医师查房统计拟定有无手术并发症拟定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）向患者及家眷交代术中状况及术后注意事项重点医嘱长久医嘱：外科护理常规二级护理饮食基础代谢率监测（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：血、尿、粪常规凝血功效、流行病学检测、生化、血型、甲状腺功效、感染性疾病筛查、甲状旁腺功效、肿瘤标志物甲状腺、颈部及腹部彩超，胸部X线，心电图、喉镜检查肺功效、心脏彩超、动态心电图、甲状腺核素扫描、胸部或口腔检查（必要时）甲状腺和颈部CT,胸部CT检查（必要时）穿刺病理或病理睬诊长久医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：术前医嘱：拟行手术名称术中冰冻明晨禁水、食明晨留置尿管（必要时）手术区域皮肤准备口腔清洁（必要时）术中所需负压吸引瓶等装置准备抗生素皮试，术前30分抗生素静脉输注（必要时）备血（必要时）其它特殊医嘱长久医嘱：全麻术后护理常规一级护理禁水、食术野负压引流并记量尿管接袋记量（必要时）记出入量（必要时）心电监护持续氧气吸入止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗补钙、改善甲状旁腺功效治疗（必要时）营养神经治疗（必要时）减轻水肿治疗（必要时）其它对症支持及补液治疗口腔护理（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：手术时间超出3小时者，术中追加使用抗生素一次（必要时）术野加压包扎（必要时）其它特殊医嘱重要护理工作卫生处置介绍病房环境、作息时间及有关制度、设施和设备入院护理评定实施对应级别护理给与对应饮食指导告知有关检查项目及注意事项指导并协助患者到有关科室进行检查针吸处的观察予以心理疏导手术区域皮肤准备、合血（必要时）、抗生素皮试手术前物品准备手术前心理疏导及手术有关知识的指导有关治疗配合告知患者禁食水的时间及注意事项指导患者掌握有效咳痰的办法晨起完毕术前常规准备术前半小时静脉输注抗生素与麻醉医师/手术护士进行术前患者的交接全麻复苏物品准备与医生进行术后患者的交接执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水随时观察患者病情变化，防止并发症的发生书写护理统计负压引流管的观察与护理观察有无呼吸困难喉头水肿、伤口出血、皮下气肿，血肿等病情变异统计无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.无有，因素：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名日期入组第5-6天（术后第1日）入组第6-10天（术后第2-6日）入组第10-12天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，对手术及手术切口进行评定，拟定有无手术并发症和手术切口感染住院医师完毕常规病历书写注意观察引流液的量，颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征根据状况决定与否需要复查血常规、肝肾功效、电解质、血糖、甲状腺功效、甲状旁腺功效上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，决定解决方法住院医师完毕病历书写注意引流液的量，颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征根据状况决定与否需要复查血常规、肝肾功效、电解质、血糖、胸片、超声、CT等根据颈部引流液状况，拔除引流管□ 上级医师查房，进行手术及伤口评定，决定与否出院□ 根据术后病理进行最后病理分期，制订进一步治疗计划如患者能够出院：□ 完毕出院统计、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，重点医嘱长久医嘱：外科手术及全麻术后护理常规二级护理（必要时一级护理）半流质饮食禁食或流质饮食（必要时）口腔护理（必要时）术野负压引流并记量甲状腺内分泌治疗止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗其它对症支持及补液治疗补钙、改善甲状旁腺功效治疗（必要时）营养神经治疗（必要时）减轻水肿治疗（必要时）口腔护理（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：补液抗生素（必要时）拔尿管，停记出入量（必要时）其它特殊医嘱长久医嘱：二级护理普食禁食或流质饮食（必要时）术野负压引流并记量甲状腺内分泌治疗患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测补钙、改善甲状旁腺功效治疗（必要时）止痛、营养神经、减轻水肿等对症支持治疗（必要时）其它需要的对症支持治疗口腔护理（必要时）临时医嘱：生命体征监测复查血常规、肝肾功效、电解质、血糖、PTH（必要时）其它特殊医嘱根据需要更换抗生素治疗，并进行血、引流液、痰等细菌培养+药敏拔引流管临时医嘱：□ 拆线□ 其它所需特殊治疗□ 有关辅助检查□ 疗效评价出院医嘱：□ 出院带药□ 有关出院后医嘱主要护理工作执行级别护理，半卧位给与对应饮食指导口腔护理（必要时）随时观察患者病情变化，防止