胆囊炎和结石基本诊疗路径试行

胆囊炎和结石基本诊疗途径（试行）一、胆囊炎和结石基本诊疗途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为胆囊炎和结石（ICD-10：K81.004）（二）诊疗根据根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南右上腹痛、发热、胆囊点压痛或Murphy征阳性。辅助检查（腹部超声）怀疑或提示胆囊炎和结石。（三）进入途径原则1.第一诊疗必须符合ICD-10：K81.004胆囊炎和结石疾病编码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（四）治疗原则1.普通治疗2.解痉、镇痛3.抗菌治疗（五）治疗方案的选择及根据根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南，《国家基本药品处方集》（基层部分），《国家基本药品临床应用指南》（基层部分）等1.普通治疗：卧床休息、禁食、静脉补充营养、水及电解质。2.解痉、镇痛：可使用阿托品、硝酸甘油、杜冷丁等。3.抗菌治疗：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，胆囊炎和结石的抗生素普通用至热退且平稳、腹部症状及体征明显改善后3-5天。并结合患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。普通选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏实验成果而定。抗生素使用是为了防止菌血症和化脓性并发症，普通选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏实验成果而定。（六）原则住院日为5-7天（七）住院期间检查项目1.入院必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功效、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功效；（3）腹部超声、心电图、胸片；（4）根据患者病情变化可选择：腹部CT等。2.住院期间复查的检查项目：血常规、肝肾功效、电解质、血淀粉酶、腹部B超。（八）出院原则1.普通状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。（九）变异及因素分析1.出现化脓性胆囊炎需手术者退出临床途径。2.出现胆囊穿孔引发弥漫性腹膜炎者退出临床途径。3.合并胆总管结石或化脓性胆管炎者退出临床途径。4.合并急性胰腺炎者退出临床途径。二、胆囊炎和结石基本诊疗途径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件转诊、会诊条件1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者；2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引发弥漫性腹膜炎者；3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者；5.住院期间出现其它疾病诊疗，而所在医院不含有治疗条件者。（二）安全转诊办法、环节对于病情重需要转诊的患者，为确保安全，按下列办法和环节进行转诊。1.做好转诊准备（1）贯彻转诊交通工具、人力，告知上级转诊中心做好接诊准备；（2）向家眷阐明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题；（3）根据病情，携带氧气袋、吸痰管、输液设备、液体、急救药品；（4）写好转诊统计单。2.转诊途中解决（1）由纯熟的医务人员陪送；（2）严密观察病情，随时做紧急解决；（3）转诊途中监测生命体征、开通静脉通道、维持血压等。3.达成上级转诊中心（1）协助将病人平稳、快速的转入接诊地点；（2）向接诊单位口头交班，介绍病情、发病通过、本地检查成果、诊疗治疗效果、途中状况及解决等，并上交具体的转诊统计单；（3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开。（三）转回基层医疗机构诊治后续治疗：经上级医院检查明确诊疗，或治疗好转出院的病人，可回基层医疗机构继续静脉或口服抗生素治疗。基层医疗卫生机构应选用《国家基本药品处方集》的药品，如表中标有★的药品均为国家基本药品，药品的选择及使用办法参考表一。表一胆囊炎和结石惯用药品的名称、使用办法及注意事项名称使用方法及用量用药注意事项氨苄西林★肌肉注射：成人，一次0.5-1.0g，一日4次静脉注射：成人，一次1-2g，溶于100ml输液中，一日2-4次；小朋友，一日100-150mg/kg，分次予以。对本品或其它青霉素过敏者禁用哌拉西林★一日4-12g，分3-4次静脉注射或静脉滴注对本品或其它青霉素过敏者禁用阿莫西林★成人：每日1-4g，分3-4次口服；小朋友，每日50-100mg/kg，分3-4次口服。对本品或其它青霉素过敏者禁用头孢呋辛钠★肌肉注射或静脉注射：成人，一次0.75-1.5g，一日3次，对严重感染，一次1.5g，一日4次；小朋友，平均一日量为60mg/kg；严重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以。对本品或其它头孢菌素类过敏者禁用，有青霉素过敏性休克史者禁用庆大霉素★成人：一次80mg，一日2-3次（间隔8小时）；小朋友：一日3-5mg/kg，分2-3次予以。本品含有耳毒性和肾毒性，对于肾功效减退、脱水、应用强效利尿剂的患者及小朋友、老年患者应谨慎使用。可透过胎盘屏障进入胎儿组织，孕妇使用应权衡利弊。用药前后及用药期间应检查听力、尿常规、肾功效、监测血药浓度。有神经-肌肉阻滞和呼吸克制作用，不可静脉注射。克林霉素★成人：一日600-1200mg，分2-4次肌肉或静脉滴注；小朋友：1月龄以上，重症感染一日量15-25mg/kg，分3-4次应用。肾功效不全、有胃肠疾病史者慎用，4岁下列小朋友、孕妇及哺乳妇女慎用。应定时检查血象和肝功效。不可直接静脉注射，进药速度过快可致心搏暂停和低血压。三、胆囊炎和结石基本诊疗途径表单合用对象：合用对象:第一诊疗为胆囊炎和结石（ICD-10：K81.004）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日5-7天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要诊疗工作病史采集和体格检查完毕病历书写评定患者全身状况及合并症完善常规检查上级医师查房，明确下一步诊疗计划对患者及家眷进行有关宣传教育，向患者及家眷交代病情观察患者腹部症状和体征复查异常化验指标上级医师查房，根据患者腹部症状和体征及复查有关成果调节下一步诊疗计划对患者坚持治疗和防止复发进行宣传教育重点医嘱长久医嘱：消化内科护理常规二级护理禁食普通治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素涉及氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功效、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、凝血功效、血型、RH因子腹部超声、心电图、胸片长久医嘱：消化内科护理常规二级护理禁食普通治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素涉及氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗临时医嘱：必要时复查血常规、肝肾功效、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶复查腹部超声（必要时）长久医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食普通治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素涉及氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头