徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表单位名称（公章）：姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间联系电话疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种1、□尿毒症患者透析22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗）28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性32、□白塞病12、□结核病（活动期）33、□骨关节炎(限手、膝、髋、关节)13、□糖尿病34、□癫痫14、□慢性心功能不全35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞）37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病精神发育迟缓伴21、□支气管哮喘发精神障碍身份证复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。2、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况医疗专家签章年月日病情鉴定结果徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）户口所在地区办事处个人缴费代码姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间联系电话疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种1、□尿毒症患者透析22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗）28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性32、□白塞病12、□结核病（活动期）33、□骨关节炎(限手、膝、髋、关节)13、□糖尿病34、□癫痫14、□慢性心功能不全35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞）37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病精神发育迟缓伴21、□支气管哮喘发精神障碍身份证复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。2、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况