《临床诊断基本技术》示教

《临床诊断基本技术》

示教穿白大衣无菌原则

戴口罩、帽子；戴无菌手套；消毒方法及范围。规范操作尊重人体模型

基本原则2023/11/142不准无故缺席。操作记录。

临床最常用四大穿刺

腹腔穿刺术；胸腔穿刺术；骨髓穿刺术；腰椎穿刺术。上课纪律2023/11/143观看操作视频

带教老师示范同学逐次进行各项操作分为两组，分别进行不同项目的操作，然后对调。

示教形式2023/11/144动脉血气测定术2023/11/145各种原因所致的低氧血症、高碳酸血症和各型呼吸衰竭的诊断。观察机械通气的疗效，协助对呼吸机参数的调节。酸硷平衡紊乱的诊断和疗效监测。适应证

2023/11/146严重凝血功能障碍时应慎重进行。禁忌证

2023/11/147向患者或其家属交待操作过程及检查的重要性和必要性，消除患者的紧张情绪。嘱患者安静，勿紧张或呻吟。填写化验单，注明抽样时间（精确到分钟）、患者吸氧浓度，或人工气道方式及呼吸机参数、体温值和血红蛋白浓度。1或2ml一次性无菌干燥注射器1付，6号或7号无菌注射针头各1只，1000IU/ml肝素1支，封闭针头用软木塞或橡皮块1个，皮肤消毒剂及无菌棉签若干，无菌手套一付。术前准备

2023/11/148动脉血气的采样可取动脉血，采血部位大多选用桡动脉、股动脉、肱动脉，亦可选用足背动脉采血。因桡动脉位置浅表，易于定位，常作为首选部位。操作方法

2023/11/149以手指仔细触摸选择博动最明显处为进针点。戴好无菌手套，注射针头吸入肝素化。以左手示指和中指固定动脉，右手持针筒，针尖斜面迎向血流方向，以大约30°-45°角缓缓刺入。刺入动脉后可见血液籍动脉压推动筒栓上移，右手固定注射器位置不动，以左手缓缓抽拔筒栓，采血1ml左右，压迫穿刺点，约必要时适当延长。排除气泡，将针头刺入软木塞。在手心轻轻搓动针筒使血液和肝素充分混匀以防凝血。采好的血样20min内进行测定。若特殊情况不能马上检查时，标本应置入4℃冰箱短时间保存，需在2h内分析完毕。操作方法2023/11/1410误将静脉血当动脉血（通常情况下PaO2

＞48mmHg时不会是静脉血标本）。样本中含有气泡、肝素过多稀释血样本，将使O2升高，CO2降低，并影响碳酸氢盐的测定；血样采取后放置时间过长，血液细胞代谢将影响血气检查结果；血样过少导致血气分析结果不准确；样本中有血凝块导致血气分析结果不准确。注意仪器的质控。注意：

2023/11/1411穿刺结束后应以适当的力度压迫穿刺点3～5min直至出血停止，特殊情况适当延长压迫时间，以防出血或血肿产生。术后处理

2023/11/1412（一）出血。多为皮下出血点或瘀斑（二）疼痛。（三）感染。严格的无菌操作和皮肤消毒是避免局部感染的关键。已发生感染者应适当使用抗微生物药物治疗。并发症

2023/11/1413胸腔穿刺术2023/11/1414诊断病因未明的胸腔积液。对恶性病变进行诊断性分期。为明确有无胸膜支气管瘘，注入美蓝。治疗通过抽液缓解呼吸困难、缺氧。通过抽液减轻胸膜增厚。胸膜炎、脓胸等注入抗菌药物。肿瘤性积液在抽液减压后注入抗癌药物。胸膜粘连治疗。适应证

2023/11/1415凝血功能障碍或出血倾向。穿刺部位胸壁组织有急性化脓性感染。疑有肺包虫病可能者。不合作或有精神病患者。禁忌证

2023/11/1416患者准备1．血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。2．胸部B超定位检查。穿刺用品无菌胸腔穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5或7号注射针头各1个。带引流橡皮管12号、16号穿刺针头各1个。血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）（图3－2）、无菌手套、消毒盘（70％乙醇、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检培养标本用的无菌试管、标本瓶，以及污水盛器。2％利多卡因溶液。无菌注射用水10ml。术前准备

2023/11/1417胸腔穿刺是一项创伤性操作，具有一定的风险。要向患者及其家属解释操作的必要性和风险，签署知情同意书。嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。术前谈话

2023/11/1418(一)患者取坐位，身体前倾，面向椅背，前臂置于椅背上。（二）穿刺点选在胸水叩诊实音最明显处，一般在腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间，或在B超引导下选择穿刺引流部位。（三）常规消毒皮肤、戴无菌手套、盖无菌洞巾。（四）用0.5％利多卡因在穿刺点下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。。操作方法

2023/11/1419（五）穿刺前检查胸腔穿刺针通畅漏气后，将穿刺针尾后面的橡皮管用血管钳夹住。右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，当阻力感突然消失时，表示已到达胸膜腔。接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来；若未见胸水，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。注射器抽满胸水后再次用血管钳夹住橡皮管，尔后取下注射器。（六）抽液结束后，拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺部位片刻。（七）消毒伤口，覆盖无菌纱布，胶布固定。操作方法2023/11/1420胸腔穿刺前要仔细阅读患者影像学资料，并确定穿刺部位。穿刺部位不能过低（不低于第九肋间），以免损伤肝、脾等脏器。穿刺时应在肋骨上缘进针，以免损伤肋间动脉和神经。术中患者尽量避免剧烈咳嗽及深呼吸；以防刺伤肺脏。术中、术后应注意随时观察患者反应，诊断性穿刺一般取得足够标本即可。病理细胞检查以200ml左右为宜。治疗性穿刺一次抽液不超过1000ml。抽液速度不能过快。注意事项

2023/11/1421出血。胸腔内感染。严格无菌操作是预防的关键。疼痛。多见于胸腔注药者。气胸、皮下气肿。量少者在20％以内，无明显不适）可予吸氧、休息；量多者抽气或胸腔闭式引流。胸膜反应。必要时尚可皮下注射0.1％肾上腺素0.5～1ml。发热。见于胸膜腔注药者。复张性肺水肿。多见于大量快速抽液后。可予吸氧、强心、利尿及糖皮质激素。并发症2023/11/14222016年3月5日15：00胸腔穿刺术记录

病人坐位，常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因在B超定位处自皮肤致胸膜腔层逐层麻醉。换穿刺针，经穿刺点逐层刺入胸腔。约进针2-4cm用注射器回抽，可见黄色（红色）胸水。取标本送检胸水常规、生化、ADA、细菌培养、找抗酸杆菌、找肿瘤细胞等；抽出黄色胸腔液体600ml。拔出穿刺针，消毒，覆盖无菌纱布。术毕，操作顺利。术后嘱病人静卧，嘱患者如有不适立即通知医护人员。术前血压125/70mmHg，术后血压120/75mmHg。

操作者×××胸腔穿刺术记录2023/11/14232023/11/1424鼻胃管插入术目的及适应症禁忌证术前准备操作方法术后处理并发症及其处理临床意义鼻胃管插入术2023/11/1425患者的准备：测量患者血压、脉博等生命体征；

神志清楚病人做好解释工作；

行胃液分析术检查前停用相关药物；

检查前或者手术前注意禁食、禁水。

术前准备2023/11/1426器械的准备：干净胃管1根

石蜡油若干

干净医用纱布若干

换药碗1只

清洁手套

医用胶带20ml或者50ml注射器听诊器术前准备2023/11/1427体位确认插入深度润滑胃管避免误插气管操作方法2023/11/14282023/11/1429胃管通不过鼻腔胃管盘在嘴里胃管未达到胃腔插入过深插入气管常见错误2023/11/1430接注射器抽吸胃液置听诊器于左上腹部,注入空气,听气过水声

将胃管末端放入水碗内无气体逸出确认胃管是否在胃腔的方法2023/11/1431目的及适应症禁忌证术前准备操作方法术后处理并发症及其处理临床意义腹腔穿刺术2023/11/1432患者的准备：测量患者血压、脉博等生命体征；

患者腹部体征及体格检查

患者排空膀胱；

必要时超声定位穿刺点；经患者及家属同意，签知情同意书。

术前准备2023/11/1433器械的准备：无菌穿刺包无菌手套消毒用品医用胶带利多卡因注射器（5ml、20ml或50ml）留取标本器具术前准备2023/11/1434体位穿刺点定位无菌操作注意标本的留取送检操作方法2023/11/1435穿刺点选择错误抽不出液体抽液或放液速度过快进针过深常见错误2023/11/14362013年3月5日15：00腹腔穿刺术记录

病人平卧位，取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层麻醉。换穿刺针，经穿刺点逐层刺入腹壁。用注射器回抽，