进展期胃癌患者围术期腹腔热灌注化疗的mea分析

进展期胃癌患者围术期腹腔热灌注化疗的mea分析

中国肿瘤防治杂志，2013年20（21）：1686-1690。腹膜转移是胃癌最常见的转移方式,即使施行根治性手术,仍有近50%的患者5年内死于肿瘤腹膜种植转移。研究表明,围术期腹腔热灌注化疗是预防胃癌腹膜转移最有前途的方法之一,目前,临床上已进行了多个有关围术期腹腔热灌注化疗的随机对照试验,但围术期腹腔热灌注化疗能否真正给患者带来益处,仍备受争议。本研究仅对各个试验作Meta分析,为综合评价围术期腹腔热灌注化疗进展期胃癌治疗中的地位提供证据。1对象和方法1.1研究目探讨进展期胃癌患围术期腹腔热灌注化疗在的临床疗效和安全性,为综合评价围术期腹腔热灌注化疗在进展期胃癌治疗中的地位提供证据。1.2观察指标与排除标准入选标准:1)研究类型是前瞻性,随访时间≥2年的随机和半随机对照研究;2)研究对象应是进展期胃癌;3)观察指标为患者的3年生存率与治疗不良反应;4)干预措施:治疗组为胃癌根治术+围术期腹腔热灌注化疗,对照组仅行胃癌根治术。排除标准:1)早期胃癌或有远处转移的患者;2)原始文献不是直接比较患者的腹腔化疗在治疗进展期胃癌中的作用;3)随访截尾时计数资料不明确;4)有关同一研究发表的多篇文献,取其最新结果。1.3临床对照研究资料联合检索以下资源:1)国内文献以《中国学术期刊数据库》医药卫生辑(CNKI)为主,中国生物医学文献光盘数据库(CBM)和重庆维普《中文期刊数据库》等进行补充。2)国外文献以MEDLINE数据库为主,加EMBASE数据库、BIOSISpreviews和Cochrane图书馆临床对照试验资料库等。3)对以上检索所得文献及有关综述、相关专著、会议论文进行二次扩大检索,以发现新的符合条件的文献。发表时间为1985-01-2011-01,文献语种为英文和中文。检索词:“胃癌、胃肿瘤、进展期、热灌注化疗和胃癌根治术”以及“chemohyperthermicperitonelperfusion(CHPP),intraperitonealhyperthermicchemoperfusion(IHCP),hyperthermicintraperitonealchemotherapy(HIPEC),GastricCancer和CytoreductiveSurgery”等。1.4数据提取由2名评价员独立提取资料和评价试验质量,如遇分歧,通过讨论解决。1.5统计学分析按照JADAD量表对随机对照试验的6条评价标准进行分析评价:1)评价的研究的随机方法是否正确;2)是否使用盲法,盲法是否恰当;3)有无失访或退出,如有失访或退出时,是否采用ITT分析;4)是否有纳入排除标准;5)是否有不良反应评定标准;6)是否描述了统计学分析方法;文献满足的标准越多,JADAD量表总评分越高,则该研究存在偏倚的可能性就小。1.6revman4.2分析方法以进展期胃癌根治术后腹腔热灌注化疗组和相对单纯手术组3年生存的优势比OR值及其不良反应作为结局变量。应用coehrane协作网提供的RevMan4.2软件包进行统计分析。对文献进行异质性检验(α=0.10),当结果出现异质性时(P<0.10),用随机效应模型分析,反之用固定效应模型。并结合实际情况进行敏感性分析。2结果2.1患者的符合标准检索得到的文件依据纳入和排除标准逐一筛选,最终得到对国内外1994-2010年发表的12篇符合标准的文献,如表1所示,共2307例患者,治疗组991例,对照组1316例,病例来自3个国家[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。各试验均声明组间因素匹配,具有可比性。2.2包括文献质量分析如表2所示,纳入研究的文献质量通过JADAD量表对随机对照试验的6条评价标准进行分析评价。2.3rr+ci如图1所示,异质性检验结果P>0.1,用固定效应模型进行分析RR=1.42,95%CI:1.30~1.55。表明胃癌根治术后行围术期腹腔热灌注化疗治疗组患者比仅行胃癌根治术的对照组患者3年生存的概率高1.42倍。2.4统计分析,以验证结果的可靠性如图2所示,对高质量(JADAD评分>4分)的试验重新进行统计分析,以验证结果的可靠性。结果为RR=1.41,95%CI:1.27~1.58,胃癌根治术后行围术期腹腔热灌注化疗的治疗组患者3年生存的优势比仅行胃癌根治术的对照组患者高1.41倍。2.5骨髓抑制等部分文献报道了治疗组的不良反应等,主要有肠穿孔、肠梗阻、肠瘘、腹膜炎、吻合口瘘和骨髓抑制等。因各文献对并发症的比较缺乏一致性,数据偏移较大,不能进行统计分析,但胃癌根治术后行围术期腹腔热灌注化疗的治疗组与仅行胃癌根治术的对照组患者并发症发生率均为19%,P=0.96,死亡率均为4%,差异均无统计学意义,P=0.98。3灌注化疗治疗肺癌腹膜种植的可行性与临床效果国内外学者对胃癌应用腹腔热灌注化疗和腹膜种植转移进行了系统研究,取得了较为满意的疗效[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。Fujimura等研究表明,腹腔热灌注化疗可提高胃癌患者1、3和5年的长期生存率,分别为14%、14%和17%,腹膜癌复发率降低为13%。本研究结果显示,腹腔热灌注化疗对提高胃癌患者的长期生存率和降低腹膜癌发生率具有较好的临床疗效。Fujimoto等研究表明,腹腔热灌注化疗可提高患者的2、4和8年的长期生存率分别为11%、26%和13%,降低患者的腹膜癌复发率。本研究认为,腹腔热灌注化疗的胃癌患者具有较高的长期生存率和较好的预后。我国的一些医疗单位已有腹腔热灌注化疗的临床初步应用,取得了良好的疗效。但也有一些学者研究提出了不同意见,如日本学者Kunisaki等研究认为,腹腔热灌注化疗并不能提高胃癌合并腹膜癌患者的长期生存率,为提高腹腔热灌注化疗治疗胃癌合并腹膜癌患者的临床疗效,必须制定一个良好的治疗策略,如肿瘤的药敏试验检测和严谨的随机对照研究等。胃癌根治术的吻合口相对较多,术后吻合口瘘是临床医师进行腹腔热灌注化疗最为担心的问题。Yonemura等研究表明,胃癌术后腹腔热灌注化疗患者与非腹腔热灌注化疗患者的手术并发症发生率分别为19%和19%,死亡率分别为4%和4%,差异无统计学意义。Hamazoe等研究表明,腹腔热灌注化疗并不增加胃癌患者的手术死亡率、术后吻合口瘘以及化学性腹膜炎的发生率。可见,临床应用安全可行,胃癌根治术后吻合口瘘与患者本身的情况和外科医生的临床操作技术有关,与腹腔热灌注化疗这项技术本身无明确关系。循证医学是以证据为基础的医学,其核心是强调证据,要求在严格科学证据的基础上开展医疗工作,通常依据随机对照研究的结果。本研究合并分析的文献是通过计算机检索、手工检索辅以对参考文献的文献追溯而得来,文献较为全面,在一定程度上控制了发表偏倚,并且漏斗图上点分布基本呈现倒置的漏状,结果表明纳入文献无明显的偏倚,确保了本研究结果的正确性。但是,由于外科临床治疗领域特定的条件限制,开展随机对照研究存在很大的困难,目前有关腹腔热灌注化疗治疗胃癌腹膜种植转移的文献大多只限于临床应用方法及可行性的探讨,有关临床疗效的研究多限于腹腔热灌注化疗对患者长期生存率的影响[8,9,10,15,16,17,18,19,20],且多为回顾性分析的文章,缺乏“多中心、大样本、随机对照和前瞻性”的循证医学研究资料,目前有关腹腔热灌注化疗治疗胃癌腹膜种植转移的文献质量均较低,且多为小样本试验,缺乏对照组,本研究纳入的12篇文献质量均较差,没有1篇是严格的随机盲法试验,研究结论可信度较低,使得本研究结论的论证力度尚需要进一步加强。胃癌综合治疗的疗效不佳,也有很多学者对其中腹腔化疗的疗效产生质疑。同时,Meta分析本身是一种回顾性观察性研究,混杂因素难以控制,质控标准如肿瘤的生物学特征、治疗时间、治疗温度、化疗方案和药物剂量等也不可能完全达到统一。本研究对高质量的试验重新进行统计分析结果显示,RR=1.41,95%CI:1.27~1.58,胃癌根治术后行围术期腹腔热灌注化疗的治疗组患者3年生存的优势比仅行胃癌根治术的对照组患者高1.41倍。胃癌根治术后行围术期腹腔热灌注化疗的治疗组与仅行胃癌