胆囊结石治疗方法选择临床决策流程方案的探讨

胆囊结石治疗方法选择临床决策流程方案的探讨

胆囊结石是一种常见的临床疾病。它可以作为临床治疗。为了规范胆囊结石的诊断和治疗,根据循证医学的原则,相关的学会制定了一系列诊疗规范、临床指南和专家共识,旨在为胆囊结石提供合理与规范的诊断和治疗策略。开发基于诊疗规范、临床指南和专家共识的临床决策支持系统有利于相关诊疗规范、临床指南和专家共识的传播、应用及评估。2011年3月至2013年12月,我们开展了临床决策支持系统相关技术研究,设计了“基于互联网和工作流的智能决策与实体推荐联合系统”,建立了多方案择优网络临床决策支持应用(CDS-APP)业务模型的开发方法。本研究探讨建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案的方法,为进一步建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策支持应用业务模型提供知识规则。1数据和方法1.1胆囊结石微创保胆治疗规范与临床决策流程为了规范胆囊结石的治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组制定了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》、《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》以及《普通外科腹腔镜手术操作规范及指南》,中国医师协会内镜医师分会制定了《胆囊结石微创保胆治疗规范》。这些诊疗规范、临床指南和专家共识是建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程的依据和基础。建立临床决策流程的过程是一个多方案择优的逻辑思维过程。基于以上诊疗规范、临床指南和专家共识,结合作者的临床实践经验,筛选出决策条件(C,condition)和行动(治疗方案,A,action),提取二者之间的逻辑关系规则,从而建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案。1.2评估临床决策流程方案为了检验胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程的可靠性,需要对临床决策流程方案进行评估、验证。由低年资医师对门急诊患者根据临床决策流程制定治疗方案,与肝胆外科专家依据以上诊疗规范、临床指南和专家共识结合临床经验确定的治疗方案进行对比。2结果2.1治疗方法或方案基于以上诊疗规范、临床指南和专家共识,结合临床工作实际,目前可供临床选择的治疗方案见表1。2.2不同胆囊结石治疗方法选择的决策条件通过对胆囊结石疾病进行系统化分析,以《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》为主要依据,归纳出影响胆囊结石治疗方法选择的主要决策条件见表2。2.3临床决策流程分析归纳临床决策条件组合,与治疗方案建立对应关系是建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程的关键步骤。在胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程中,理论上决定治疗方案选择的条件组合数量是各个条件分支数量的乘积,即可以有192(3×26)种组合。但在临床实践中,通过相似规则合并后共有19组决策条件组合(图1),每一组条件组合,决定选择一种或多种可供选择的治疗方案,有多种可供选择的治疗方案时,需要临床医生根据具体病情进一步分析选择。2.4临床决策流程我们于2012年3月至2013年12月在首都医科大学宣武医院及北京市丰台区铁营医院门急诊对胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案进行了评估。选取500例胆囊结石患者,由2名低年资医师根据临床决策流程进行模拟决策,判断决策条件并选择治疗方案,与1名肝胆外科专家根据诊疗规范、临床指南和专家共识结合临床经验确定的治疗方案进行对比。结果表明只要医师正确使用临床决策流程,都可以得到符合诊疗规范、临床指南和专家共识的治疗方案。3讨论3.1保胆取石术式的筛选和评价胆囊结石的治疗有多种方法可供选择,但是药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗等方法经过临床应用,证明治愈率低,且具有导致严重并发症的副作用,目前相关诊疗规范、临床指南和专家共识不建议临床应用。本研究在治疗方法筛选时舍弃了这些治疗方法,主要保留了相关诊疗规范、临床指南和专家共识推荐的治疗方法。但是不同的指南和规范对部分治疗方法的评价存在一定的分歧,其中分歧较大的是保胆取石术。近20多年来,部分专家提出了内镜微创保胆取石的理念,认为保胆取石是一种有效的治疗手段,并制定了技术规范来积极推广这一技术。但是,《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》指出胆囊取石术的实用价值有待进一步研究,不作为择期手术的推荐术式。我们认为内镜医师分会行业公布的保胆取石手术适应证较宽,其应用价值仍有待多中心的验证。在实际工作中,医师根据胆囊结石的具体病情及患者的治疗需求选择性应用,建议仅应用于保胆意愿强烈并符合保胆指征的患者。3.2术前评价胆囊结石患者手术敏感性的指标本研究在决策条件的筛选过程中,以相关诊疗规范、临床指南和专家共识为基础,结合各种治疗方法的适应证和禁忌证进行调整和补充,力求既符合相关规范的要求,又符合临床决策思维流程,以方便广大医师临床使用。关于术前对胆囊结石患者手术耐受性的评价,相关的规范和指南并没有提出明确标准,我们选取了广泛应用且易于掌握的麻醉分级(ASA分级)。目前对胆囊癌高危因素的界定尚需要高级别的循证医学证据,但由于胆囊癌的预后较差,具有列出的高危因素之一者即评定为胆囊癌高风险。腹腔镜胆囊手术适应证范围与手术者实践操作水平有极大的关系,在渡过了一个学习曲线之后,或在已有丰富腹腔镜胆囊手术经验医师的指导下,可将原来被认为是手术禁忌证或相对禁忌证的部分病例纳入手术适应证范围。因此,虽然患者有列出的腹腔镜胆囊手术禁忌证,但术者评估病情后认为可以完成腹腔镜手术的情况评定为符合腹腔镜胆囊手术指征。3.3临床实践中其他决策条件的选取在胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程中,理论上可以有192组条件组合。但在临床实践中,部分主要决策条件确定后,其它决策条件的取值不影响治疗方案的选择,可以合并规则。例如:无症状胆囊结石患者,不能耐受手术治疗时,无论其他决策条件取值如何,均只能随访观察,可以合并为1条规则。3.4胆囊结石治疗方法选择流程方案的临床应用评估本研究在决策条件、治疗方案的筛选与决策规则的制定过程中,以相关诊疗规范、临床指南和专家共识为基础,建立的19条规则基本包含了胆囊结石临床表现的各种情况,经初步的临床验证可以基本满足胆囊结石治疗方法选择的临床决策需求。所建立的临床决策流程方案可以满足建立胆囊结石治疗方法选择的决策支持模型的要求,可进一步由软件工程师建立决策支持模型。但是,