胃食管反流病的研究进展

胃食管反流病的研究进展

临床上，许多情况下，食管炎和隐形胃管炎都存在。但是此类疾病在国内还没有得到应有的重视,施行外科治疗者还很少。胃食管反流病(GERD)的发生机制与食管下端括约肌缺陷、食管裂孔疝等有关,约25%～50%的GERD患者为慢性疾病过程,需要长期药物治疗。自20世纪50年代中期起,经过40多年的临床实践,以Nissen手术为代表的一系列抗反流手术对治疗严重的GERD取得了非常理想的疗效。由于微创外科的快速发展,1991年Dallemagne等和Geagea首次介绍了腹腔镜胃底折叠术(laparoscopicnissenfundoplication,LNF)。从此,腹腔镜抗反流手术得到迅速推广,许多不愿接受传统胃底折叠术的患者愿意接受LNF,同时出现了相应的改良腹腔镜抗反流手术。在美国等国家,腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹腔镜手术。一、适应性和禁忌1.型食道炎与lnf的关系食管裂孔疝一般可分为4型:Ⅰ型:即滑动性食管裂孔疝,贲门位置上移;Ⅱ型:即食管旁裂孔疝,贲门保持正常位置,胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁;Ⅲ型:即混合型食管裂孔疝,食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸部;Ⅳ型:即巨大型食管裂孔疝,其特点是除了胃外,还疝入腹内其他脏器。对于合并反流性食道炎且长期内科治疗无效的滑动性食管裂孔疝及诊断明确的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝,有明确的行腹腔镜食管裂孔疝修补术的指征。巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)是否可行腹腔镜手术目前尚无定论。国内对于不伴有食管裂孔疝的GERD患者是否施行LNF比较保守,无论是消化内、外科医师还是患者本身大都趋向于选择保守的内科治疗。美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)工作指南明确规定适应证为:(1)内科治疗失败的病例;(2)自愿接受外科治疗的;(3)并发Barrett食管及狭窄与重症食管炎的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状,或经24hpH监测证明有重症反流的病例。因此,国外LNF报道的例数往往较多,对于LNF的前瞻性和回顾性研究也比较深入。同时,这与患者的手术依从性也有较大的关系。因此,如何提高国内消化内、外科医师对手术治疗GERD的认识,以及如何改善这类患者的手术依从性也是一项重要的课题。2.凝血功能障碍的手术管理(1)不能耐受全麻者,包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)有上腹手术史者(相对禁忌证)。由于腹腔镜手术的特殊性,我们认为术前检查和评估(较开放手术)应更为严格,尤其对于心、肺功能障碍患者应更加慎重,并做好完善的术前准备。二、手术方法1.胃部ph检查(1)胃食管反流性检测:胃镜检查、食管测压和24h食管pH监测;(2)食管和胃钡餐造影;(3)治疗其他伴随疾病,如纠正心、肺和肾功能不全等。2.胃底织物交叉活检患者取截石位,头抬高10°～30°,术者站在患者两腿之间。使用5个直径5～10mm套管,放置腹腔镜的套管位于患者脐右上方,脐左上方置10mm套管,为主要操作孔,可置入分离钳和超声刀等,左上腹再置10mm套管,可放入10mm无损伤抓钳,2个5mm套管分别位于剑突下和右锁骨中线肋缘下,分别放入拨竿和无损伤抓钳,可用于牵拉左肝外侧叶和用作辅助操作孔。各套管放置好后,牵开肝左外叶,用无损伤抓钳将疝入的胃和网膜从疝囊内牵出,使之复位。暴露食管裂孔处增大的环状缺损。用超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带,游离显露食管下端、贲门、两侧膈肌脚和胃底部,避免损伤迷走神经;切断胃脾韧带,游离胃近端大、小弯侧。插入52号食管扩张器或大号胃管,于食管下方用0号不吸收线间断2～3针缝合两侧膈肌脚,缩小食管裂孔。用无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织,经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧,于食管下端用0号不吸收线缝合2～3针,完成宽约2cm的胃底360°折叠包裹术(Nissen术)。拔除食管扩张器,生理盐水冲洗腹腔,拔除套管,关闭切口。如果患者术前食管功能检查表明有食管运动功能障碍,则行胃底包裹折叠术(Toupet),即分别将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁,另可将胃底缝合固定于两侧膈脚。术毕,拔除食管扩张器,生理盐水冲洗腹腔,去除套管和关闭切口,一般不放置引流管。3.术后饮食及护理留置鼻胃管至术后次日上午。术前服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂者,术后继续服用2周。必要时用止吐剂和镇痛剂。拔除胃管后,如无腹胀或恶心,可开始进清流质饮食,然而后逐步进全流质、半流质饮食,直至普食。最早可于术后1～3d出院。一般1～2周后,恢复日常活动。三、并发症最常见的并发症是吞咽困难,最严重的并发症是消化道穿孔。此外,还有气胸、血管损伤和食管旁疝等并发症。1.lnf术后早期排痰难的原因在LNF术后暂时性吞咽困难是常见的,但一般会在3个月内消失。吞咽困难超过3个月者仅10%,且随着时间的延长而逐渐改善。LNF术后早期吞咽困难的原因可能是食管裂孔过紧。晚期食管裂孔狭窄一般由于瘢痕化引起,甚至可发生于没有行裂孔修补的患者,部分患者需要再接受LNF或开放手术扩大裂孔解除症状。2.食管侧支脉增LNF术后食管裂孔旁疝不常见,其发生率小于7%。大多发生在术后近期。术中常规修补裂孔和应用止吐药能减少食管旁疝的发生。3.气胸的发生率分离食管时,可引起左胸膜损伤而发生气胸,其发生率小于2%。LNF引起的气胸,可不需放置胸腔引流,因为术后胸腔内的CO2气体能迅速自行吸收。4.气腹原因的并发症肺栓塞虽然罕见,但后果严重。手术时的头高脚低位,气腹引起的高腹压可减慢下肢静脉血流,同时患者合并高凝状态,这些综合因素可能导致肺栓塞。为了防止其发生,选择性的应用预防性抗凝药是必要的。5.lnf的并发症LNF可并发消化道穿孔,尤其是食管或胃穿孔,其发生率大约1%。用腹腔镜器械分离食管后侧可引起食管后壁穿孔。胃穿孔通常由于手术助手或不恰当应用抓钳粗暴拉开胃,致胃贲门撕裂伤所引起。胃或食管穿孔需再次通过腹腔镜或开放性手术缝合修补。此外,LNF偶可并发血管损伤。总之,所有这些并发症与LNF术者经验不足直接相关,并发症的发生多少有着明显的学习曲线。一般认为LNF学习曲线在35～50例手术范围内。一旦越过学习曲线,并发症可明显减少。四、lnf治疗的未来目前国外研究结果多已随访2～3年,报道反流症状控制率为91%～100%,平均或中位手术时间为30～185min,平均或中位住院期为2～5d,并发症发生率为4%～26%,中转手术率为5%以下,复发或继续反流率为0～8.6%,仅极少数患者需再次手术纠正,死亡率极低。类似的报道很多,这些结果有力地证明,LNF是安全有效的。具有创伤小、并发症发生率低、住院时间短及恢复快等优点。一些随机和非随机研究对LNF与开放性胃底折叠术进行了比较。结果表明,LNF比开放手术减少住院费用和手术并发症,患者恢复快,而两者的抗反流的总有效性相同。Laine等对110例患者进行的前瞻性研究结果显示,与开放性手术相比,LNF患者住院期减少一半(从64d减少到32d),患者较早恢复工作(15d比37d),手术时间延长(88min比57min),两者控制反流症状的有效性相似。他们发现:LNF最明显的优点是患者恢复正常体力活动时间从8周减少到2周。我中心于1999年3月至2004年10月对19例食管裂孔疝患者施行了气管插管全麻下腹腔镜食管裂孔疝修补、LNF(其中Nissen法15例、Toupet法4例),2例单纯行腹腔镜食管裂孔疝修补2例,手术均获成功。术后经0.5～5年的随访,均无疝复发。我们认为,对于合并反流性食道炎且长期内科治疗无效的食管裂孔疝,腹腔镜食管裂孔疝修补、LNF