辨病论治同病同治,以病为核心

辨病论治同病同治,以病为核心

辨证论治是中医学的传统特点之一。它在临床上最显著的体现是“同时治疗疾病”。一种疾病发生在不同的人身上。由于其临床表现和个人条件的不同，需要使用不同的方法。这充分体现了中医学重视患者个体差异的特点,医者必须遵循“三因制宜”的原则,即因时制宜、因地制宜、因人制宜。毫无疑问,这些都是中医学的精华,应当继续发扬光大。另一方面,在中医临床现实中,我们每天所面临的是大量的经过现代医学确诊了的各种各样的疾病,其中很多是由于现代医学治疗无效或疗效不好,患者这才转而投奔中医,并寄希望于中医的。因此,重点攻克那些现代医学目前尚无满意疗效的难治性疾病是我们中医的首要任务。辨病论治应该是中医临床医学当前主要的发展方向。通过辨病论治达到同病同治。1从“治”到“机”《内经》中就有《痿论》、《痹论》、《疟论》、《痈疽》等针对一类疾病进行探讨的专题性论述。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》各篇均冠以“某某病脉证并治”,显示了张仲景以病统领脉证的治疗思想。隋代《诸病源候论》更是明确地以病为纲探讨其病因病机和证候的。宋代许叔微提出“因名识病,因病识证”,把辨病放在第一位,也是以病统证。清代徐大椿主张“欲治病者必先识病之名;能识病之名而后求其病之所由生;知其所由生,又当辨其生之因各不同而症状所由异,然后考虑其治之法。一病必有主方,一方必有主药。”既然“一病必有主方”,那么,患某病者必用其主方,其“同病同治”的寓意显而可见。2中医的辨病论治中医辨病的目的是探讨疾病的病因病机,从而认识疾病本质;论治则是依据对疾病病因病机的认识来确定临床治疗大法。所谓“审证求因”、“治病必求其本”就是这个意思。从历史上看,中医的辨病论治可分为两个层次:其一,辨析一类疾病共同的病因病机而求其本质,从而指示其治疗大方向;其二,辨析一种疾病特异的病因病机而求其病本,从而得其治疗大法甚至具体的治疗方法。2.1“病机”“各司其属”的病机与“则从“虚一实”“致”的改变典型的例子是《内经》的病机十九条,《素问·至真要大论》将40余种病症归类为12种病机,即风(暴强直)、寒(水液澄澈清冷)、湿(痉项强)、热(呕吐酸暴注下迫腹胀大转筋反戾小便浑浊有声如鼓)、火(热瞀瘈逆冲上躁狂越跗肿痛酸惊骇)、上(痿喘呕)、下(厥固泻)、肝(风掉眩)、心(痛痒疮)、脾(湿肿满)、肺(气賁郁)、肾(寒收引)。所谓病机,实指疾病的本质属性。古人以症为病,将具有共同病机的病症归纳在一起,揭示其本质属性,就能够执简驭繁,为临床治疗指示方向。所谓“谨守病机,各司其属”,真正是“大道至简”,大方向对了,具体治疗就不至于出大的差错。这体现了古人的大智慧。金代刘完素著《素问玄机原病式》,演绎《内经》病机十九条,将其重新归类为五运病机和六气病机,并增补了大量的病症。其重点在于阐述其创新观点——火热论,将病机十九条中属于火热病机的10余个病症扩展为50多个,充分展示了火热致病最为广泛这一新观点,并提出六气皆能化火的新理论。刘完素的火热论为临床辨治火热类疾病指示了治疗大方向。金元时期李东垣提出内外伤辨惑论,详辨内伤病与外感病之不同,指出内伤病是过度劳倦伤人之气,属正气不足之病,外感病是六淫之邪伤人之形,属邪气有余之病。一虚一实,治法大异。李氏的《内外伤辨惑论》第一次将内伤病和外感病明确区分开来,为临床辨治内伤和外感指示了正确的治疗方向。内伤病和外感病都是多种疾病的集合,二者在虚实层面上具有根本的区别,因此辨析内伤外感具有指示治疗大方向的作用。2.2提出了同病工程,即即诊断,采用了清金保肺的方法治疗推动治疗由于历史的原因,中医习惯上以症为病,病症混杂,客观上造成了分属于不同疾病的同一证候有可能被放到一起进行辨治的情况,由此进行辩证的结果自然是其病机不同,因而不得不“同病异治”。所以,我认为,与其说“同病异治”是中医的优势,倒不如说“同病异治”是中医临床医学的一种缺陷或软肋。如果从临床实际出发,我们就不难发现,当中医面临的是一种特定的疾病时,通过深入辨析其病因病机,必然能达到同病同治。明代医家绮石所著《理虚元鉴》,是一部探讨虚劳病的专著。其中对痨瘵(相当于肺结核)的病因病机进行了深入的探讨,明确其病机为阴虚之劳,病位在肺。因此制定了清金保肺的治疗大法,并强调要将清金保肺治法贯彻到治疗痨瘵的全过程。主张对于痨瘵患者,未见“骨蒸、劳嗽、吐血”者,治宜清金保肺;已见“骨蒸、劳嗽、吐血”者,急宜清金保肺;曾经“骨蒸、劳嗽、吐血”而已经治愈者,终身不忘保肺。可见,阴虚痨瘵一经确诊,清金保肺便是最佳选择。明末吴又可面对古无记载,来势汹汹的瘟疫,辨析其为疫气传染,邪伏膜原,性质属湿热秽浊,首用达原饮开达膜原,继用大承气汤攻逐疫毒,屡用皆验。为后世树立了一个同病同治的典范。清代乾隆年间,北京大疫,医家余霖辨析其病机为火热炽盛,定其治法清热解毒凉血,创制清瘟败毒饮,一方以治之,病不分型,唯有重、中、轻之分;方无变化,唯有大、中、小之异,而所治皆效。更有奇者,富贵人家治愈瘟疫后扔掉的药渣,被穷苦人家患者拣来再煎服之,竟仍有效。上述都是历史上著名的通过辨病论治,达到同病同治的例子,说明了辨病论治是完全可行的,只要准确把握住疾病的病机本质,确立正确的治法,就能够达到同病同治,甚至一方以治之,而所治皆效。3攻补大旨重法现代中医进行辨病论治应当是以现代医学诊断明确的病为研究对象,运用中医理论对其进行辨析,求其病因病机、演变规律,进而确定治疗大法,拟定治疗方案,实施中医治疗。中医应当大大方方地接受现代医学的病名,全力以赴地进行临床科研攻关。病名叫什么并不重要,重要的是能不能真正运用中医理论进行辨析,能不能真正把握疾病的本质,能不能最大限度地接近疾病的客观真实。怎样运用中医理论进行辨病论治?怎样才能把握临床治疗的大方向?根据我的体会,以下几个理论对中医辨病论治比较重要。(1)邪正理论:是邪气致病,还是正虚致病,邪气致病为实;正虚致病为虚。这个问题解决了,就把握住了治疗的大方向,实则泻之,虚则补之。一补一泻,天渊之别。所以说辨虚实关乎治疗大方向。当然,临床所见,虚实夹杂者居多,攻补兼施法常用。故更须辨析其虚实孰多孰少,以定攻补孰重孰轻。(2)寒热理论:在外感,有伤寒温病;在内伤,有寒证热证。刘完素的火热论把大多数疾病归属于火热为病;王好古的阴证论则专门探讨阳虚寒盛的阴证。现代火神派则惯用大剂量的附子、干姜、肉桂温阳散寒。所以关乎寒热的认识是理论。辨析寒热以为疾病定性,寒者热之,热者寒之。用寒用热,判若冰炭。实为关乎治疗大方向之一端。(3)气血理论:人身所贵,无非气血;人身所病,亦无非气血。清代医家王清任说:“治病之要诀,在明白气血。”叶天士认为“初病在经在气,久则入络入血。”可见,气血具有病位深浅的含义,又与病程远近密切相关。病气之与病血,犹如平面上的两条线,各行其道,而时有重叠交叉,是可分而又不可绝对分开的。(4)升降学说:升降学说是中医理论中最具哲理性的内容之一。升降出入或升降浮沉是天地间万事万物共同的运动形式和规律。人的生命活动也不例外。正如李东垣所论:“升已而降,降已而升,如环无端,运化万物,其实一气也。……万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。”人病则升降失调。观之诸病,盖莫如此。临床辨病论治,必调其升降,令当升者升,当降者降,则治无不效矣。(5)元气学说:中医的元气学说源于中国古代哲学中的气一元论,认为气是世界的本源。在中医理论里,演化为元气是人的生命的动力。《内经》所谓“真气者所受于天,与谷气并而充身者也”“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”都含有这层意思。李东垣云:“气乃神之祖,精乃气之子。气者,精、神之根蒂也。”可见,人之精、神皆本于气。清代徐大椿指出:“疾病之人,若元气不伤,虽病甚不死;元气或伤,虽病轻亦死。……故诊病决死生者,不视病之轻重,而视元气之存亡,则百不失一矣。”辨病论治,若能融入此理,则必更上层楼。4中医药治疗慢性肾功能不全的患者是随证治之,在一般病机中误外外语一旦对疾病的认识达到了最大限度地接近客观实际,即基本把握了疾病的本质,据此而确立的治疗大法就应当具有普适性,即可以作为同病同治的指导大法。由于患者个体差异以及受不同因素影响而出现的症状上的差别,仍然需要用“随证治之”方法进行对症处理。但这种随证治之只能是大法指导下的对症治疗,决不能喧宾夺主。例如,对肾衰尿毒症的认识,病起于外邪侵入,久而不已,湿热蕴毒,深入血分,邪毒伤正,元气受损,升降失和。其为虚实夹杂之病。但治疗的重点在于祛邪排毒,辅以益气培元之法。立法凉血化瘀、疏风化湿、通腑排毒、益气培元。临床以此为基本大法,贯彻始终,在治疗过程中,视兼症之不同,采用随证治之的方法,在大法不变主方不变的基础上,随证加减,治疗不同年龄、不同性别、不同原因导致的肾衰尿毒症,均能收到满意的治疗效果。例1患者陈某,男,86岁,人民日报记者。患者于上世纪80年代发现血压升高,因无特殊不适,未正规治疗。2003年6月体检发现血肌酐升高,确诊为尿毒症。西医肾病专家建议立即住院透析。患者拒绝透析,前来就诊,接受中医药治疗。从2003年6月12日至今,每日1剂中药汤剂,每2周复诊1次,根据病情变化调整处方,在大法不变的基础上随证加减。迄今已近5年,患者就诊120余次。主要肾功能指标血清肌酐的变化情况如图1。2003年6月患者就诊前检查血清肌酐为7.77mg/dL(686.68μmol/L),至2004年6月17日复查血清肌酐为3.95mg/dL(686.68μmol/L);至2005年6月27日复查血清肌酐为3.06mg/dL(686.68μmol/L)。此后,血清肌酐一直在3.1mg/dL上下浮动。至2008年4月10日复查血清肌酐为278μmol/L(3.14mg/dL)。中医药治疗5年来,患者病情稳定,健康状况良好。通过运用中医理论进行辨病,达到对疾病的本质(包括阴阳、表里、寒热、虚实、气血、升降等)比较准确的把握,从而确立治疗该疾病的基本大法,在基本大法的指导下进行组方遣药。这就是辨病论治的全过程。对于大多数慢性疾病来说,在相当长的阶段里,其本质(基本病机)不会发生大的变化。因此,治疗的基本大法不变,主方不变。随机应变的只是主方基础上的微调,即大法指导下的随证治之。这不仅使得同病同治成为可能,而且常常可以收到效不更方的愉悦。例2这是1例效不更方的例子。患者刘某,女,69岁,承德人。患者因患冠心病曾长期服用冠心苏合丸。2002年11月21日体检发现双肾萎缩(左肾70mm×41mm;右肾72mm×36mm),肌酐超标。被诊断为慢性肾功能不全。2005年9月5日复查,肌酐上升为571,尿素氮14,尿酸450,血压160/96,尿蛋白++。遂于2005年9月13日来京就诊。因其曾长期服用冠心苏合丸,故判断其为马兜铃酸中毒引起的肾损害,病属尿毒症前期。用凉血化瘀、疏风化湿、通腑排毒、益气培元方法。患者携药返里治疗。药后肌酐下降,症状改善。患者遂遂自行决定不再来京复诊,继服原方治疗。直到2006年3月9日复查肌酐回升才第2次进京复诊。二诊改方后,肌酐再次下降,患者服用二方1年,直到2007年4月29日复查肌酐有有所上升,这才第3次来京复诊。2005年5月5日,患者第4次复诊。该患者3年之中仅仅就诊4次,平均每一张处方患者要连续服用1年左右。即使如此,也收到了病情稳定的效果。以下是治疗以来肌酐变化示意图(图2)。2002年11月21日B超:左肾70mm×41mm;右肾72mm×36mm。2006年6月22日B超:左肾77.5mm×42.8mm;右肾89.9mm×42.3mm。对比两次B超结果,可以看出,中药治疗9个月后患者双肾明显增大。对比例1、例2患者的复诊间隔时间过长,未能及时用“随证治之”的方法对主方进行必要的修正,所以病情出现了两次较大的反复。二例1患者由于复诊及时(每2周复诊一次),能够及时地运用“随证治之”的方法对主方进行加减化裁,故治疗5年期间,基本保持病情稳定。说明了在大法指导下的“随证治之”也是不可或缺的。例3患者张某,男,30岁。内蒙古人。2004年3月初诊,慢性肾炎6年不愈,大量尿蛋白流失,尿常规检查尿蛋白+++,持续不消。辨为肾虚为本,湿热为标,络脉淤阻。立法疏风化湿、凉血化瘀、益气补肾。予中药汤剂30付,携药返里治疗。1月后患者又来京复诊1次。大法不变,略作微调。患者服后尿蛋白全消。从此再未复诊,只是照方取药。迄今4年余,始终一方不变。虽时有复发,但服药即愈。此是患者自作主张,“效不更方”之1例。通过辨病论治达到同病同治,使得远程函诊成为可能,而且变得更为简单了。以慢性肾病为例,只要有现代医学的明确诊断,将详细的病情介绍(包括现病史、症状描述等)、近期现代医学的检查结果,通过电子邮件或传真发过来,据述拟方(当然是根据中医理论辨病论治,在基本大法指导下遣药组方),一般都能收到预期的效果。例4哈尔滨患者赵某,女,75岁。20085月7日查:肌酐917、尿素氮42.1、尿酸433、二氧化碳结合力13.36。住哈市某大医院治疗,诊断为尿毒症晚期,必须血液透析。患者不愿透析,遂于2008年5月9日同我联系,将病情及化验结果传真过来。根据化验结果,确实属于尿毒症晚期,病情虽属危重,但只要治疗正确及时,尚有挽回之可能。遂按照尿毒症毒蓄血分,络脉淤阻,三焦不畅之例,治以凉血化瘀,通腑排毒之法。予中药汤剂37剂,快递7剂,普件30剂,直发哈市。患者于2008年5月12日开始服用中药,至2008年6月15日复查肾功能,肌酐652、尿素氮44.2、尿酸571、二氧化碳结合力10.2、血糖6.84、血色素5.8。代表肾功能的主要指标肌酐下降明显,说明经过1个月的中药治疗,患者的肾功能得到了明显改善。因此,二诊仍以前方为基础,略作调整,续服30剂。同时,给出建议:(1)静脉输5%碳酸氢钠每次250mL,每周2次;