程钟龄论治胃肠肿瘤

程钟龄论治胃肠肿瘤

胃肠肿瘤是常见的腹部胃肠道肿瘤，包括胃肠垃圾和肠癌。它的病理性质主要是腺癌。在当前的医学条件下，手术和治愈是患者可以获得治愈的唯一手段。辅助化疗除不良反应外,由于治疗作用有限,其能否使患者获益,仍具有不确定性。除手术、放化疗、分子靶向等治疗外,越来越多的患者寻求中医药治疗,希望从中找到康复和新生的希望。中医药对肿瘤的认识源远流长,历代医家在长期实践中积累了丰富的防治经验,其中对肿瘤治法的运用,尤其值得思考与研究。随着时代变迁,中医药对肿瘤的治法理论,需要在实践中进一步深入完善。1兼从末治的注重与正相关的重点治疗的探索腹内癌肿,触之有形,坚硬不移,属于“癥积”范畴。古人认为其成因复杂,主要由于正气不足、气血凝聚逐渐形成。初期肿块较小或不坚,或痛或不痛,患者饮食活动如常,不易察觉。随着肿块渐大,坚满作痛,患者逐渐出现食欲不振、消瘦乏力等症状。对于积聚的治疗,清代程钟龄提出“初、中、末”三期论治,认为:“邪气初客,积聚未坚,宜直消之,而后和之。若积聚日久,邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用。若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通,而块自消矣。”“虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善治,此先补后攻之法也。”对后世治疗癌肿有重要指导意义。个人对胃肠肿瘤的施治有以下几点认识:首先,积聚包括肿瘤但不完全是。古人认为,“积”和“聚”有联系,但本质上有区别。以血积坚著不移者为“癥积”,属脏病;气聚移动不定者为“瘕聚”,属于腑病。同时认为,两者之间不能绝对划分,有先因气聚,日久成积的;也有积块坚固,治后能移动的。因此,积聚也包括部分良性肿瘤或其他腹腔病变。其次,古谓积聚“初、中、末”三期的概念,不可能脱离当时认识疾病的时代背景,不能简单地与现代肿瘤诊断的病理分期划等号。针对疾病演进过程中出现的邪正消长状态,提出在不同阶段分重点治疗是其主要内容。如肿瘤形成早期“邪气初客,积聚未坚”,正气未衰,邪气未盛,提出“宜直消之而后和之”的观点。消法为祛邪之法,意为“坚者削之”,待邪消之后再和中养正以善其后,强调祛邪为先。再次,提出扶正与祛邪相兼为用的理论。“积聚日久,邪盛正虚”,肿瘤未能祛除或积块增大,机体日渐虚衰,正气不足。此刻既不能一味攻邪伤正,也不能姑息养奸,任其滋长,宜采用“补泻相兼”的治法,虚实兼顾,不失偏颇,方能符合病况。2治疗结瘤期的中药认识“同病异治,异病同治”是中医的重要治法原则,体现了因人、因病、因证灵活施治的个体化原则,同样要在《黄帝内经》治法理论的指导下,贯通古今,融会新知,合理指导今天的临床实践。首先,对于腹中已形成的肿块,因限于历史条件,古人无法区分是良性肿瘤或恶性肿瘤,未能清晰阐述两者之间的预后差别,更无法通过手术方式切除瘤体,因而古之所论与今天对肿瘤的认识存在较大差异。如现代医学认为,病理诊断明确后能够手术治疗的胃癌患者,应尽快施行手术切除病灶;在肿瘤切除后的无病生存期,腹腔内虽已无肿块,但治疗不应停止,而应进行化疗或其他治疗,防止肿瘤复发转移。然而在治疗结束至肿瘤复发这一时期,是现代医学治疗的空白期。中医学认为,一方面,手术和化疗均损伤正气,患者可能出现脾胃虚弱、气血不足等虚损症状;另一方面,治疗中脱落或逃逸的癌细胞,仍然是以后复发转移的“余毒”。故主张这一时期采取更加积极的预防性措施,扶正与祛邪“相兼为用”。其次,所谓积聚的“末治”,是指经过治疗,“块消及半”之时,此时“和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通,而块自消矣。”对于非恶性肿瘤或可予以“养正积自除”的保守治疗,但对恶性肿瘤而言,如能创造条件手术者,仍应不失时机,祛邪务尽。若病属晚期,继续化疗虽有可能使肿块暂时缩小,但终难挽回局面。此时应遵循中医“养正”原则,不以攻邪消积为目标,而以健脾养胃,调和气血,扶助正气为重点,争取“带瘤生存”,改善生存质量,延长生存期。再次,“同病”和“异病”古今认识有差别。古之“积”“聚”,同为腹内积块,有胀有痛,其中气滞郁结者,移动不定,其病在腑,是属“瘕聚”;血结瘀凝者,坚著不移,其病在脏,是属“癥积”。其治法一则以疏调行气为主,一则以化瘀散结为主,虽然统称“积聚”而治法各有不同。如今,对“同病”和“异病”的认识,又增加了现代医学的诊疗手段。如对腹内包块,首先通过影像学检查,明确是否为有形占位,然后通过病理组织学检查明确良恶属性,进而予以各异的治疗方法。治疗方面,中医面对不同的肿瘤疾病,只要所表现的临床证候相同,均可运用相同的治法,即“异病同治”的原则;另一方面,即使是同一类肿瘤,由于所处病期不同、证候不同以及患者体质差异,治疗方法又有不同,体现了“同病异治”的原则。中医的这一重要治则,充分体现了个性化的治疗特点,在肿瘤治疗方法学上有其灵活性、合理性和科学性。另外,现代医学也在遵循“同病异治”的原则,如肠癌的靶向药物治疗,由于肿瘤基因类型的不同,患者的敏感度各异,因此治疗上要因人而异。3增强免疫功能《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”肿瘤发生与正气虚衰有着密切的关系。《景岳全书·噎膈》认为:“少年少见此症,惟中衰耗伤者多有之。”肾为先天之本,脾为后天之本,若正气内虚,瘀毒内结则发为肿瘤。从扶正方面来说,应多从补脾益肾入手。《脾胃论》对“正虚”有独到见解,认为“人以胃气为本”,所以胃肠肿瘤更要重视补气健脾。从临床治疗效果来看,补脾不但使患者症状改善明显,食欲转振,体质量增加,而且有利于气血的生长,降低化疗药物所致的胃肠不良反应。动物实验结果表明,健脾益气的黄芪、党参、白术、茯苓等中药能显著增强人体的免疫功能,对肿瘤细胞有较强的抑制作用,其抑癌作用是通过恢复和提高免疫功能实现的。“四季脾旺不受邪”,补虚旺脾是胃肠肿瘤的重要治法,应贯穿在辨证治疗的各个阶段,前人称此为“善治”。另一方面,“瘀毒内结”是腹部肿瘤“邪实”的重要特征。《医林改错》谓:“肚腹积块,必有形之血。”肿瘤患者的血液普遍处于高凝状态,微观癌栓形成与肿瘤生长、浸润、转移存在密切的关系。因此,“攻邪”“削坚”等治法的重点在于化瘀散结,使有形之瘀毒得以化解,初萌之癌栓难以成形,有利于肿瘤复发转移的积极预防。另外,中医对于肿瘤本质的寒热属性,古今认识差异较大。古人认为,积聚的成因与寒证有关,如《灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积”“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成矣。”历代治