《金匮要略》运用方剂特点探析

《金匮要略》运用方剂特点探析

《钱匮乏》是东汉张仲景的著作。这与《伤寒论》是一致的，《伤寒杂病论》是中医学的经典著作之一。晋代王叔和将伤寒部分单行编纂整理后,《金匮要略》始另列问世。《金匮要略》是一部以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践相结合的典范之作。《金匮要略》共22篇,包括所论疾病40余种,所载方剂248首(其中4首方剂只有方名而没有列药味),主要以脏腑经络为基本论点,采用了病与证相结合并根据脏腑病机进行辨证的辨证方法。该书对后世内科杂证、外科杂证、妇科杂证,以及皮肤科杂证等的辨证论治均具有重要的指导作用,并对上述各科的逐渐独立与完善具有重大影响,可谓开中医临床各科论治之先河。本文谨就《金匮要略》运用方剂的特点进行探讨。《金匮要略》用方遣药法圆机活,出神入化。其一方中药物或增或减,只在一味两味,而方义主治则别于天壤。尤其用一方治多病,或治一病选数方,更是该书运用方剂之显著特点。如八味肾气丸一方,既治虚劳腰痛,又治痰饮之“短气有微饮”;既治消渴,又治妇人转胞不得溺,此一方之治多病也。再如,胸痹心痛,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之;痰饮病痛“短气有微饮”,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之;病溢饮者,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之等,此一病之用数方也。象这样的例子举不胜举。《金匮要略》在方剂运用方面的显著特点是“一方治多病”和“一病用多方。”它充分体现了中医学“异病同治”和“同病异治”的思想。兹就这方面内容作如下介绍:1一方治理多疾病1.1制备阳明1、2合、3合的药物大承气汤由大黄4两(酒洗)、厚朴半斤(炙去皮)、枳实5枚(炙)、芒硝3合,共4味药物组成,主要功效是峻下热结。本方在《伤寒论》中主要用于热入阳明之腑与燥屎互结而形成的阳明腑实证,非痞、满、燥、实、坚俱备则绝不可用。但在本书中则可用于以下几方面:1.1.1治疗刚痉挛《痉湿暍病脉证治第二》第13条曰:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤”。1.1.2《隋书》卷7《地理志》“实践不交,同上引,并在交叉。。”《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21条:“问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”。第22条:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”。第23条:“下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。1.1.3同上《承气汤》《呕吐哕下利病脉证治第十七》第37条:“下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”。第38条:“下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤”。第39条:“下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤”。第40条:“下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤”。1.1.4治疗上腹部疾病《妇人产后病脉证治第二十一》第3条:“病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之”。1.2药6两、生姜小建中汤由桂枝3两(去皮)、甘草2两(炙)、大枣12枚、芍药6两、生姜3两、胶饴1升,共6味药组成,主要功效是温中补虚,和里缓急。《伤寒论》中主要用于阳脉涩、阴脉弦的虚寒性腹中急痛和中气虚的心中悸而烦。《金匮要略》则用于以下几个方面:1.2.1治疗《血痹虚劳病脉证并治第六》第13条曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。1.2.2治疗黄疸黄疸《黄疸病脉证并治第十五》第22条:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。1.2.3治疗女性腹痛《妇人杂病脉证并治第二十二》第18条:“妇人腹中痛,小建中汤主之”。1.3两组味药组成八味肾气丸由干地黄8两、山药4两、山茱萸4两、泽泻3两、丹皮3两、茯苓3两、桂枝1两、附子(炮)1两,共8味药组成,主要功效是温补肾阳。本书对八味肾气丸的运用有以下几个方面:1.3.1治疗气虚血虚和腰痛《血痹虚劳病脉证并治第六》第15条曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。1.3.2治疗短气和微喝《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。1.3.3治疗糖尿病《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第3条:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。1.3.4妇人病,是否宜肾丸主之?《妇人杂病脉证并治第二十二》第19条:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。1.4开泻肺气、泻水逐痰葶苈大枣泻肺汤由葶苈(熬令黄色,捣丸为弹子大)、大枣12枚,共2味药组成,主要功效是开泻肺气、泻水逐痰。《金匮要略》中记载其主要用于以下几个方面:1.4.1h将清除下肺之汤主《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第11条:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”。第15条:“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。1.4.2治疗《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第27条:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。1.5解表饮,服刑果小青龙汤由麻黄(去节)3两、芍药3两、五味子半斤、干姜3两、甘草3两(炙)、细辛3两、桂枝3两(去皮)、半夏半升(洗)8味药组成,主要功效是解表蠲饮,止咳平喘。在《伤寒论》中,用以治疗太阳表实兼内有水饮迫肺之证,本书运用小青龙汤主要有以下几方面:1.5.1大青龙汤主《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”(本篇第2条:“问曰:四饮何以为异?师曰:……饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”)。1.5.2治疗《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。1.5.3治疗唾液《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之”1.6从成果分析,分为3个味药组成及功效五苓散由泽泻1两1分、猪苓3分(去皮)、茯苓3分、白术3分、桂枝2分(去皮)共5味药组成,主要功效是利水渗湿,温阳化气。在《伤寒论》中用以治疗太阳经热入腑,与水互结而形成的蓄水证。本书用于以下几方面的治疗:1.6.1治疗吐痰和癫痫《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。1.6.2治疗内脏器官《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4条:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”。1.6.3治水与逆转《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第5条:“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。1.7攻逐水饮,初病解菌十枣汤由芫花、甘遂、大戟各等分组成,主要功效是攻逐水饮。《伤寒论》中用以治疗表解后,具有头痛、心下痞鞕,引胁下痛,干呕短气等证者。本书用于以下几方面的治疗:1.7.1治疗饮酒《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第22条:“病悬饮者,十枣汤主之”。1.7.2治疗《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第33条:“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。1.7.3治疗咳嗽《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第32条:“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”。1.8以质量为本,以使药物组分复配桂枝加黄芪汤由桂枝、芍药各3两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚、黄芪2两,共6味药组成,主要功效是温阳益气,调和营卫。本方与黄芪桂枝五物汤组成基本相同,黄芪桂枝五物汤中无甘草,服用时须饮热粥以助药力,应为同一方剂的加减应用。主治病证主要为以下几方面:1.8.1治疗黄家均《黄疸病脉证并治第十五》第16条:“诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。1.8.2腰从下必汗出,现有病犯,若《水气病脉证并治第十四》第29条:“黄汗之病……若身重,汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”。1.8.3抗高血压药物《血痹虚劳病脉证并治第六》第2条:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。1.9姜3两、第三、天麻12合作小柴胡汤由柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半斤、生姜3两、大枣12枚组成,主要功效是和解少阳。《伤寒论》中用以治疗伤寒邪入少阳、经气不和之口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等半表半里证。本书则用于以下几个方面:1.9.1黄疸、腹痛和呕吐《黄疸病脉证并治第十五》第21条:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。1.9.2处方：呕吐和发烧《呕吐哕下利病脉证并治第十七》第15条:“呕而发热者,小柴胡汤主之”。1.9.3治疗产后头痛《妇人产后病脉证并治第二十一》附方:“妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤”。1.9.4分娩后大便坚硬《妇人产后病脉证并治第二十一》第2条:“产后郁冒……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。1.10泻心汤泻心汤由大黄2两、黄连和黄芩各1两组成。主要功效是泻热除痞。《伤寒论》用以治疗热邪内陷胃肠而致的气痞。本书则用于以下两个方面:1.10.1.活血化瘀：出血《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第17条:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之”。1.10.方治多病《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞……涎沫止,乃治痞,泻心汤主之”。《金匮要略》中,一方治多病的例子述有很多。另如,猪苓汤既治小便不利,又治呕吐思水;当归生姜羊肉汤既治产后腹痛,又治寒疝腹痛;当归芍药散既治妇人腹痛诸疾,又治妊娠之腹痛;白头翁汤既治湿热毒痢,加阿胶又能治妇女产后痢;吴茱萸汤既治呕吐胸满,又治干呕吐涎沫;白虎汤既治伤寒口渴,又治中暍;瓜蒂散既治太阳中暍,又治宿食停于上脘;越婢汤既治水气,加半夏后又可用于肺胀等。2使用相同的疾病2.1《隋书》第12条第13条痉病以项背强急,口噤不开,甚者角弓反张为主要临床表现。外感、内伤都可致痉,治疗应予养阴舒筋、清热祛风。《金匮要略》治痉有以下诸方:《痉湿暍病脉证并治第二》第12条:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”。第13条:“痉为病(一本痉字上有刚字),胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤”。第11条:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。以上同为痉病,第11条脉沉迟是柔痉,用栝蒌桂枝汤;第12条和第13条都是刚痉,而第12条是欲作刚痉,症轻,用葛根汤,第13条是已成刚痉之重症,用大承气汤。2.2选择用麻黄制成薏养殖风湿以身体关节疼痛、重着为主证,临床发病有挟风、挟热、挟寒、挟湿程度轻重之不同,治疗自当因证而异。《金匮要略》治风湿有如下诸方:《痉湿暍病脉证并治第二》第20条:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜”。第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第22条:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。第23条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”。第24条:“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。《中风历节病脉证并治第五》第8条:“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。第10条:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之”。以上同为风湿病,表实无汗者用麻黄加术汤;日晡所剧者用麻黄杏仁薏苡甘草汤;汗出身重者用防己黄芪汤;表阳虚而湿盛者用桂枝附子汤;里阳虚而湿胜者用去桂加白术汤;寒湿痹阻关节者用甘草附子汤;湿郁化热、关节肿大者用桂枝芍药知母汤;寒盛痛剧者用乌头汤。2.3中医所见各病主胸痹是以胸膺部疼痛为主证,心痛是以心窝部及心前区疼痛为主证。二者实属一病,主要因阳气不行、寒邪痹阻、心脉瘀阻而形成。《金匮要略》治法有如下多种:《胸痹心痛短气病脉证并治第九》第3条:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。第4条:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。第5条:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。第6条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之”。第7条:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。第8条:“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。第9条:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。以上同为胸痹心痛,但因病情轻重不一,病势缓急不同,体质虚实相异,所以用药遣方各不相同。胸背痛而喘息咳唾短气者,用栝蒌薤白白酒汤;心痛彻背不能卧者,用栝蒌薤白半夏汤;胸中憋闷连于胁下者,用枳实薤白桂枝汤或人参汤;胸闷短气者,用茯苓杏仁甘草汤或橘枳姜汤;胸痛时轻时重者,用薏苡附子散;胸闷心痛呕逆者,桂枝生姜枳实汤;心背彻痛剧烈难忍者,用乌头赤石脂丸。2.4病之病呕吐病临床非常多见,其病机