脑梗塞病情汇报

内二：XXX病情汇报病史汇报

13床xxx男81岁

患者主诉：“右侧肢体乏力、麻木2-年，头昏2周”。于2015年05月23日以“多发性脑梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，诉快速变换体位后出现头昏沉及站立不稳，持续时间短，经休息后症状可缓解，无头痛、恶心、呕吐等不适。测T36.2℃P70次/分R20次/分BP146/77mmHg。患者既往有高血压、后循环缺血、高脂血症、前列腺增生、骨质疏松等病史，对磺胺、苦碟子过敏。医嘱：二级护理、低盐低脂饮食、安置心电监护、活血、改善脑代谢、营养脑神经、降压、抗凝、调脂对症等治疗并积极完善相关检查。病史汇报

经过一段时间的治疗，目前患者仍偶有头昏，与变换体位后无关；右侧肢体仍乏力、麻木，症状较入院时均明显减轻。心率70-80次/分，律齐，血压：130-140/70-80mmHg。辅助检查1血脂：总胆固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血试验：纤维蛋白原1.65g/L↓。3胸片：胸椎退行性变；颈椎病表现,颈椎失稳。4心脏超声：左房增大。主动脉壁增厚，提示退行性变。5颈动脉超声：双侧颈动脉粥样病变（未见斑块形成）。6头颅CT：腔隙性脑梗塞；脑萎缩（轻）；脑动脉硬化。其余检查基本正常。护理评估生理因素：患者系老年男性，自患病以来精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正

常，体重无明显减轻，无吸烟饮酒等不良嗜好。心理因素：情绪稳定，对自身疾病有一定了解,积极配合治疗。社会因素：患者系基本医保，住院经费有一定保障；爱人健在，育有一子，白血

病去世。安全因素：1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。

2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高风险

3.Braden压疮量表：20分，无发生压疮风险基础护理评估：患者六洁、三短。（三短：头发、指甲、胡须/六洁：口腔、会

阴、手、足、皮肤、头发）专科评估：1.高血压3级

极高危

2.口角无歪斜，伸舌居中

3.患者左眼外展不能，左眼向下运动差

4.右侧肌力Ⅴ-级，左侧肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理征未引出。护理问题P1单侧感觉异常：麻木、乏力与脑梗塞后感觉传导异常及单侧肢体无力，平衡力下降有关P2舒适度的改变：头昏与血压升高等有关P3有受伤的危险：与年老基础疾病多及视觉障碍等有关P4排便异常：便秘与年老胃肠功能减退及活动减少有关护理措施：I1.病情观察：

1密切观察患者头昏发作的性质、程度、时限

、伴随症状等及右侧肢体麻木乏力的情况。

2应严密观察患者血压波动的情况，同时监测

其心率、呼吸、神志、瞳孔变化。

护理措施：I2.用药护理：1指导患者遵医嘱按时正确服用降压、抗凝等药

物。2指导患者坐位或卧位服降压药，服药后改变姿

势动作宜缓慢，警惕直立性低血压。3密切观察患者使用药物后的效果及不良反应，

尤其是使用抗凝药后注意观察有无皮肤黏膜及

消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青

紫瘀斑等，同时定期监测出凝血时间、凝血酶

原时间。I3.对症护理：

1保持环境安静整洁舒适，保证充足睡眠，注意起床

的三个半分钟。

2每日用40-50ºC的温水擦洗麻木侧肢体，辅以按摩，

以促进血液循环和感觉恢复；肢体麻木明显时避免挠

抓，以防皮肤损伤。3头昏时卧床休息，予以吸氧，并指导患者使用放松技

术，如听轻音乐、缓慢呼吸等。4发生直立性低血压时采取下肢抬高位平卧，以促使下

肢血液回流。5指导患者养成良好的排便习惯，同时遵医嘱正确使用

通便药物。

护理措施：护理措施：I4.心理护理：

1鼓励患者表达自身感受。2鼓励家属多关心支持患者，以增强患者抵抗疾

病的信心。护理措施：I5.安全护理：

1做好健康宣教及交接班，加强各班巡视。2加强病房管理：合理安置患者，床头悬挂防跌倒标志。

3病人在行走时，不要在面前穿过，同时避免突然呼唤病

人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，专人陪护。4肢体乏力明显时不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止

烫伤。

5呼叫器置枕边，需要帮助或不适立即呼叫医护人员。I6专科护理：根据对患者病情评估拟定主要功能锻炼内容包括：保持身体平衡、行走功能的训练等。治疗时间一般为一天3次，每次20-30分钟。

1指导患者进行患肢各关节的被动运