高血压药物的合理应用和同类药物的区别

高血压药物的合理应用和同类药物的区别血压的定义与分类(ESH/ESC2007)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90老年单纯性高血压(舒张压<90mmHg)应根据收缩压的数值进行分级(1、2、3)基础降压药物基础、主要的降压药物ACEI、ARBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂CCB利尿剂直接扩血管药物……降压目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下。对于糖尿病以及高危或极高危患者（如有相关临床疾（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）），目标血压应至少降至130/80mmHg以下。ACC2010/i2年会ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：强化降压并不等于优化降压，尤其在糖尿病人群，血压控制目标并非越低越好。血压变异度作为一项新的指标，在未来降压疗效评价中将占据极为重要的地位。血压变异度是卒中、心衰、心肌梗死等心脑血管事件的强预测因子；理想的降压治疗药物应在降低患者平均动脉压的同时降低血压变异度。新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压70～79岁控制在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。选择改善血管功能的降压药选择长效降压药降低血压变异度24小时平稳控制血压动脉弹性增加+选择长效的、改善血管功能的降压药物

是降低血压变异度的关键优化的联合治疗方案使降压治疗“化繁为简”

2010.5.ASH联合应用降压药物意见书优先可接受疗效差常用降压药物的适应症、绝对和相对禁忌症适应症绝对禁忌症相对禁忌症β-阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、心衰、快速型心律失常、青光眼、妊娠（阿替洛尔D、比索洛尔C、美托洛尔C、普萘洛尔C、拉贝洛尔C）哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)单纯收缩期高血压(老年人)、心绞痛、左心肥厚、颈动脉/冠状动脉粥样、妊娠（硝苯地平C、维拉帕米C、地尔硫卓C）快速型心律失常心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACE抑制剂心衰、左室功能不全、心肌梗死后、糖尿病性肾病、非糖尿病性肾病、LVH、蛋白尿/微量白蛋白尿、颈动脉粥样硬化、房颤、代谢综合征妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂心衰、心肌梗死后、糖尿病性肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、LVH、房颤、代谢综合征、ACE抑制剂诱发的咳嗽妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄袢利尿剂终末期肾病、心衰噻嗪类利尿剂单纯收缩期高血压(老年人)、心衰代谢综合征、糖耐量异常、妊娠、痛风利尿剂(醛固酮拮抗剂)心衰心肌梗死后肾衰高钾血症需注意高血压伴肝肾功能障碍时，抗高血压药物的选用。高血压伴肝、肾功能障碍时合理用药糖尿病性肾病非糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应禁用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害，但重度时需慎用。钙离子拮抗剂及ARB主要由肝脏代谢，所以出现肝功能损害时需慎用或减量使用。肾功能不全时，噻嗪类利尿药会效果差，需慎用，类似情况最好选用对肾功能影响小的呋塞米。抗高血压药用药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，尽可能用最小的维持量以减少副作用，注意首剂低血压现象。抗高血压药尤其是β受体阻断药及钙离子拮抗剂（如硝苯地平）长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合症而出现反跳现象，因此在病情控制后应逐渐减少直至停药。长期高血压患者治疗对血压显著增高已多年的高血压患者，不宜使血压下降过快、过多，而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施(硝普钠、硝酸甘油、地尔硫卓、拉贝洛尔等）。合理用药

利尿剂保钾利尿剂：螺内酯噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺襻利尿剂：呋塞米评价：利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。2003《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。

副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。

小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。我院的利尿剂药名规格价格剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项氢氯噻嗪片25mg2.612.5-50

3-6起效持续6-12低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退肾衰时可能无效吲达帕胺片2.5mg7.81.25-518-24对肾衰病人仍有效呋塞米片20mg3.720-80

1-2口服和0.33-1注射持续6-8和2

慢性肾衰时有效螺内酯片20mg15.120-801日起效，停药后可维持2-3日

高钾血症、性功能障碍肾衰或与ACEI合用时血钾升高我院的利尿剂药名注意事项用药教育相互作用氢氯噻嗪片与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制药等存在交叉过敏

每日用药1次时应在早晨用药，以免夜间排尿次数增多；用药时应多食用含钾食物或钾盐，以防止血钾过低。食物能增加本药吸收本药引起的低血钾可增强洋地黄类药物、胺碘酮的毒性与阿司匹林合用，可引起或加重痛风吲达帕胺片磺胺药过敏者不用用药时间：早晨用药

与洋地黄类药合用可因失钾而致洋地黄中毒。本药导致的低钾血症为扭转性室速的诱因之一呋塞米片氮质血症或尿毒症时应用使用本品时摄入味精可协同排钾，导致低钾、低钠血症与洋地黄类强心苷合用易致心律失常与阿司匹林合用使阿司匹林排泄减少螺内酯片合并有慢性心力衰竭的病人选用。肾功能不良时禁用每日用药1次时应在早晨用药，宜进食时或餐后服药可使地高辛半衰期延长。可减弱抗凝血药的抗凝血作用β受体阻滞剂

大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用（主要出现在普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性β阻滞剂治疗时）。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如普萘洛尔等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如阿罗洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛等。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。我院β受体阻滞剂药名规格价格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育▲富马酸比索洛尔片5mg355-20101-2周达稳态无内在活性β1与胺碘酮合用可出现明显的心动过缓和窦性停搏与地高辛合用可使地高辛的血药浓度升高。在早晨用水整片送服可与食物同服

▲盐酸阿罗洛尔片10mg4010-3010无内在活性αβ与降血糖药合用，可增强降血糖作用盐酸普萘洛尔片10mg1.55-2003.5-6无内在活性β3A4空腹或与食物同服酒石酸美托洛尔片25mg8.220-4003-7无内在活性β13A4进餐时或餐后立即服用分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：维拉帕米，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。钙拮抗剂我院的钙拮抗剂药名规格价格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育尼莫地平片20mg9.65120-2401-2对脑动脉作用更强

3A4进食时服用降低生物利用度尼群地平片10mg2.210-401-2不改变窦房结/房室结传导

3A4食物能增加本药的吸收硝苯地平片/▲缓释/▲控释10mg10mg30mg1.310.235.830-12015min起效1-2h达峰持续4-8h控释6h达平台改变窦房结/房室结传导3A4本药缓释剂型或控释剂型应整粒吞服▲非洛地平缓释片2.5mg26.62.5-1011-162-5h起效多次给药持续24h

轻度利钠利尿，不影响电解质。对血糖、血脂代谢无影响3A4早晨整粒吞服，高脂高碳水化合物可增加吸收我院的钙拮抗剂药名规格价格剂量范围（mg/d）T1/2（h）注意事项相互作用用药教育▲苯磺酸氨氯地平片/左旋5mg2.5mg38.137.45-1024-96h起效35-50h连续给药7-8日后血药浓度达稳态3A4相对其他CCB相互作用少空腹或与食物同服

▲盐酸地尔硫卓片30mg7.890-3603.5可治疗室上速，igtt可控制房颤的心室率3A4中效抑制剂餐前或临睡时服

盐酸维拉帕米片40mg4.38120-4802.8-7.4与地高辛合用控制慢性房颤/房扑的心室率