急性化脓性鼻窦炎

急性化脓性鼻窦炎

彭桂原

为常见病，常继发于急性鼻炎，是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。炎症可以局限在一个鼻窦，亦可发生于双侧鼻腔的多个鼻窦，以多鼻窦炎常见。一般以前组鼻窦之发病率为高，其中又以上颌窦炎发病为最高，筛窦炎次之，额窦炎较少，蝶窦炎最少。如鼻腔一侧各鼻窦均显炎症，则称为“全鼻窦炎”。急性鼻窦炎属中医学“急鼻渊”范畴。[中医病因病机]

急性鼻窦炎多属实证。1、风热外侵：风热邪毒，袭表犯肺，或风寒侵袭，郁而化热，风热壅遏肺经，肺失清肃，致使邪毒循经上犯，结滞鼻窍，鼻窍不利，出现鼻塞，浊涕内生，流而不止。2、脾胃湿热：嗜食肥甘厚味之物，致湿热内生，郁困脾胃，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜为病，出现大量脓涕。3、胆腑郁热：邪热犯胆，胆经热盛，上蒸于脑，迫津下渗为病。综上所述，本病由火热所致，如胆热、肺热和痰火。[病因和发病机制]

急性鼻窦炎的发病包括全身因素和局部因素。一、全身因素：全身抵抗力降低，如营养不良，长期疲劳、烟酒过度，内分泌疾病，上呼吸道感染或急性传染病等可诱发本病。

二、局部因素：包括鼻腔或邻近器官的病变，如急慢性鼻炎、鼻腔异物、肿瘤等，鼻窦外伤或异物穿入后的直接感染。鼻腔填塞物留置时间过长，牙源性感染，拨牙时损伤窦腔底壁骨部，也可继发上颌窦炎。又或鼻息肉致鼻道、甚至鼻腔的阻塞，妨碍鼻窦的通气与引流，可继发感染，成为多发性鼻窦炎或全鼻窦炎。变态反应性鼻窦炎发病率高，常表现为鼻窦粘膜的水肿，久之形成息肉，阻塞开口，导致鼻窦通气引流障碍，容易遭受细菌感染而发生鼻窦炎。另外，鼻腔及鼻窦解剖结构的变异，发育不良，如鼻中隔偏曲，中鼻甲过度膨大，影响鼻窦的引流及通气，也是诱发鼻窦炎的原因之一。[病理]

病理变化可分为三期：1、急性单纯性鼻窦炎，属于卡他期，表现为粘膜充血水肿，固有层内有多形核白细胞及淋巴细胞浸润。纤毛运动缓慢。2、急性分泌性鼻窦炎。粘膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更著。3、急性化脓性鼻窦炎，除炎症更加显著外，纤毛上皮坏死、脱落，与白细胞和细菌混杂，分泌物变为粘脓性或脓性。[临床表现]

一、症状1、前驱症状。轻重不一，儿童较重，成人较轻，一般有周身不适，精神不振或烦躁，食欲不佳，严重者表现有发热、畏寒。常见诱因为过度紧张、疲劳或受凉、酷暑。2、典型症状。常见症状为鼻塞，流涕及头痛和局部疼痛。（1）鼻塞：因鼻腔粘膜充血及分泌物积存在鼻腔，而表现为持续性。（2）流涕：初起为清水样，或粘性，1~2天后转为脓性，较稠结，不易擤出，流向后鼻孔，由口咽吐出。病人感觉“痰”多。（3）头痛：性质为胀痛，前组鼻窦炎引起的多在头部表面，并伴有局部皮肤痛觉过敏；后组鼻窦炎引起者多位于头颅深部。初期，多为持续性头痛，中期，逐渐局限于一定部位，且有一定的时间规律:急性上颌窦炎：疼痛通常在同侧尖牙窝处或面颊部，午后或久坐后加重。急性筛窦炎：疼痛部位常在内眦和鼻根部，有时为眼球后方疼痛，晨起渐痛、午后轻。急性额窦炎：疼痛部位在前额、眉心处，头痛在早晨起床后头出现，逐渐加重，午后减轻，夜晚完全消失。第二天又同样规律出现。急性蝶窦炎：头痛常在颅内深部、后枕部疼痛，无明显时间性。鼻窦炎所引起的头痛可因鼻窦所处的位置不同而表现不同的部位和时间。1、头痛部位2、头痛时间：头痛时间与鼻窦引流有关。急性上颌窦炎：晨起轻，午后加重。急性额窦炎：晨起即感头痛，渐加重，上午9-10点最剧烈，午后减轻，晚间消失。急性筛窦炎：一般头痛较轻，前组筛窦炎与急性额窦炎相似，后组与急性蝶窦炎相似。急性蝶窦炎：晨起轻，午后重。二、体征

前鼻孔检查可见鼻腔粘膜肿胀、充血、分泌物积留。分泌物为粘性、粘脓性或脓性。后鼻孔检查可见鼻咽表面有分泌物附着，分泌物由不同鼻道流出，对诊断是哪组鼻窦炎发病有帮助。局部软组织红肿和压痛：表浅的病窦如上颌窦，额窦，可有局部软组织红肿和压痛。三、常见并发症

1、全身并发症，鼻分泌物不断下流，可引起咽部炎症和扁桃体炎，甚至引起喉炎、气管炎，肺及支气管哮喘。在儿童，分泌物吞入胃内，可出现腹泻、胃痛，食欲减少。2、局部并发症：可因急性鼻窦炎鼻窦骨壁的坏死引起眶骨壁骨炎及骨膜炎、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、球后视神经炎。3、颅内并发症：鼻源性颅内并发症虽然并不多见，按感染通路和程度之不同，分为硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。[实验室和其他辅助检查]

一、血常规检查：白细胞计数升高，中性白细胞总数增多。二、鼻道分泌物培养，可发现致病细菌。三、X线检查或断层拍片，可见鼻窦粘膜增厚，有分泌物积存时，可出现密度增高或液平面。四、鼻内窥镜检查五、鼻窦超声波检查六、鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法：常用于上颌窦炎，了解脓液的性质、多少，作细菌培养和药敏试验。(待急性炎症控制后进行)七、CT扫描，可更清楚地观察窦壁是否受损，窦腔粘膜病变的程度。[诊断要点]

1．诊断依据：在急性鼻炎恢复期，又出现典型的症状和体征，检查中见鼻道有脓性分泌物即可确诊。2、对临床症状不典型者，特别要详问鼻塞的情况，鼻涕的多少、性状（粘液性、粘脓性或纯脓性），向前或向后流，有无臭味；有无疼痛、疼痛部位，有无时间性，嗅觉有无减退，有无其他并发症出现。如仍不明确者，可作鼻窦超声波或鼻窦X线检查，阳性者可确诊。3、根据病史、症状、体征和鼻窦X线拍片，可将各种鼻窦炎鉴别。[鉴别诊断]

1、鼻腔异物鼻腔异物多发生于幼儿，玩耍时将异物放入鼻腔，表现为一侧鼻腔鼻塞、流脓涕，鼻腔检查可发现异物，取出异物后，症状消失。2、急性鼻炎急性鼻炎多在发病时或恢复期发生鼻窦炎，其症状、治疗及预后有所不同，临床中需加以鉴别。3、各个急性鼻窦炎的相互鉴别诊断各种鼻窦炎均有鼻塞，头痛及脓涕，但其头痛的时间及体征有所不同，需加与区别。[治疗]

急性鼻窦炎起病较急，局部症状重，应尽早控制症状，防止并发症出现。一、中医治疗（一）辩证治疗急鼻渊发病多与外邪侵袭有关，或寒或热；所以，中医药治疗需根据辨证而施治。早期使用中药治疗，对症状改善有良效。现根据中医辨证分型分述如下。1、风热侵犯。证候特点：鼻流多量粘涕，色黄或粘白，鼻塞较重，嗅觉失灵。鼻甲粘膜充血，鼻道可见脓涕。兼见发热畏寒，咳嗽痰多，口干欲饮。舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺通窍。方药：银翘散合苍耳子散加减。金银花，连翘，荆芥，薄荷，桔梗，苍耳子，白芷，鱼腥草，菊花，黄芩，甘草，芦根。2、胆腑热盛。证候特点：鼻涕黄浊粘稠如脓样，量多，鼻塞头痛重，嗅觉迟