clippers综合征(类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性 炎症伴脑桥血管周围强化症)

CLIPPERS综合征孙翠梅概述类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS)是指在脑桥、中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病。该综合征由Pittock等于2010年首次报道，之后报道陆续增多，到目前为止国外共报道40例。2013年国内首次报道1例CLIPPERS。CLIPPERS的神经病理学特点约半数患者进行了脑活体组织检查，检查部位有小脑、基底节、丘脑及脑桥等。所有检查结果均显示脑白质、小动脉和小静脉血管周围有明显淋巴细胞炎性浸润(包括小淋巴细胞、巨噬细胞和反应性小胶质细胞)，偶可见类似肉芽肿表现，但却没有明显的周围淋巴细胞聚集或组织坏死。其中5例显示轴突损伤。3例血管周围或炎性组织间隙可见不同程度的脱髓鞘改变，但均未见到孤立的脱髓鞘病灶。还有3例患者行软脑膜的组织学检查，均可见到少量的血管周围淋巴细胞浸润。未发现肿瘤性疾病、组织细胞增多症、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病及其他疾病的特征性表现。临床特点CLIPPERS发病年龄分布在16～86岁，以30～60岁居多。其特征性临床表现包括步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍。其他非特异性的症状包括眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、认知功能障碍、味觉障碍、假性延髓性麻痹、动作性震颤、眼球震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等。患者无体重减轻、发热、假性脑膜炎、淋巴结肿大、葡萄膜炎、皮疹、关节炎、口腔或生殖器溃疡等全身或局部症状。CLIPPERS的神经影像学检查CLIPPERS患者治疗前后行头颅MRI增强检查，示脑桥血管周围呈“胡椒粉”样斑点状强化病灶，部分患者病灶分布于中脑、小脑及丘脑，强化病灶以脑桥为中心，并涉及多个相邻区域。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量逐渐减少，范围也逐渐缩小。还有部分患者病灶可累及基底节、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位。大部分CLIPPERS患者影像学未显示明显占位效应，但既往报道1例患者头颅MRI增强扫描示左侧脑桥及右侧中脑有不对称的点状高信号影，且6个月后病灶扩展得更加广泛和对称。脑脊液检查CLIPPERS患者脑脊液检查结果示脑脊液蛋白正常或轻度升高(0．47～1．04g／L，正常值0．15～0．45g／L)，细胞数正常或轻度增多[(10～27)×106／L，正常值(0～8)×106／L]，而脑脊液生化未见明显异常。部分行脑脊液流式细胞学检查的患者，脑脊液中均未发现肿瘤细胞。20．0％～37．5％的患者可在脑脊液中检出寡克隆区带。其他实验室检查所有患者均通过血液学检查排除了由感染、血管炎、副肿瘤综合征、淋巴瘤、结节病、其他自身免疫性疾病及朗格汉斯组织细胞增生症等可能引起该临床或影像学改变的病因，且没有血清血管紧张素转换酶、抗神经元抗体、血清副蛋白及肿瘤标志物异常有意义的发现。部分患者行胸部CT、腹部及盆腔CT、全身PET、前列腺超声、乳腺钼靶、x线胸片、脑血管造影术及全身镓扫描等影像学检查，均无阳性有意义发现。少数患者行视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位及体感诱发电位，其结果均无明显异常。诊断目前关于CLIPPERS的诊断没有统一的标准。(1)亚急性、渐进性的脑干与小脑症状，如共济失调，构音障碍等；(2)MRI可见脑干(尤其是脑桥)、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状或曲线状强化病灶；(3)脑活检见血管周围明显的T淋巴细胞润；（4)类固醇激素治疗有效；(5)排除其他可能疾病。鉴别诊断1．淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoidgranulomatosis，LYG)：本病罕见，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺，其次是皮肤与神经系统。LYG可侵犯颅脑任何部位，常多发，症状视病变累及部位而不同。MRI上亦可见病变多呈长T1和长T2信号，增强可见小血管壁线状强化和血管周围组织点状强化，与CLIPPERS非常相似。低级别LYG经类固醇激素治疗可缓解，也可见复发。因此，本病是CLIPPERS最重要的鉴别诊断，特别是当其仅局限于中枢神经系统时，更易混淆。确诊需要病理，LYG典型镜下表现CD3+小T淋巴细胞背景下散布数量可变的CD20+的大B淋巴细胞，常伴随非典型性细胞，呈血管中心性与血管破坏性改变，原位杂交多可见EB病毒RNA阳性。鉴别诊断2．原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)：常见于免疫缺陷者，病程进展快。临床表现缺乏特异性，常以血管周围间隙为中心向外浸润生长。MRI上见PCNSL多累及脑实质，特别是额顶叶和胼胝体部，病灶多发，常沿中线分布，增强见均匀强化。