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PAGE2PAGE1附件2：编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（变更）名称地址电话邮编填表日期年月日上海市卫生和计划生育委员会制申请人须知申请人须提供下列资料：一、《卫生许可证》原件；二、公安或工商部门等出具的相关变更证明材料。申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（签章）:年月日项目原核准登记事项变更登记事项名称法定代表人（负责人）地址经营范围卫生许可证号备注以下由受理机关填写承办人意见审核人意见

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