食品生产许可证年审申请表

食品生产许可证年审申请表企业基本情况企业名称（公章）信宜市城南黄仔榨油厂生产许可证编号及有效期QS440902013611有效期至2014年8月29日法人代表黄德俊经济性质个人独资营业执照编号440983000018888企业代码卫生许可证编号/企业总人数5人固定资产（现值）5万流动资金2万年产总值10万年缴税金额1万（注册）商标/商标注册号/抽检产品名称及规格花生油散装需要说明的问题无质量技术监督部门审定意见产品质量检验结论年月日（检验单位盖章）质量投诉□无□有整改情况□合格□不合格其他问题□无□有整改情况□合格□不合格自检企业的检验情况和送检情况合格□不合格委托出厂检验企业的委托检验情况□合格□不合格年审结论□合格□不合格年月日（盖章）食品生产许可证年度监督审查企业自查申报表申证单元：________________________________食品生产许可证编号：______________________企业名称：________________________________企业代码：________________________________详细地址：________________________________邮政编码：________________________________联系人：________________________________联系电话及传真：__________________________填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改。2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）填报日期：_________年_________填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改。2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）国家质量监督检验检疫总局印制注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“／”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料序号名称型号规格年需要量(单位)标准代号生产厂及国别验货方式注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。食品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字口停产口停产一年以上口转产口符合口基本符合口不苻合口正常口出现问题口无口有口已办理更名手续口已迁址<或增设生产场点)口生产条件已发生变化口已办理更名手续是否有重大质量改进活动口无口有食品生产许可证年审自查表(续)年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字7获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续口有增扩口无增扩口变更口未变更8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）口已标明口未标明9获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况口有口无10是否有重大质量投诉事件，及后处理情况口无口有11企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为口无口有12产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性口符合口不符合企业自查结论根据《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》和食品生产许可证年审的有关规定，本企业于_不符合项。经综合评价，企业年审自查结论是：__________________________。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章)年月日生产条件是否发生重大变更口是口否变更后是否持续符合发证条件口是口否整改后口符合口不符合自检企业的检验情况和送检情况口符合口不符合委托出厂检验企业的委托检验情况口符合口不符合违规问题：口无口有年审整改情况：口