广东省一心公益基金会贫困家庭先心病儿童救治申请表

广东省一心公益基金会贫困家庭先心病小朋友救治申请表此处贴患儿六个月内照片编号：No:服务队：患儿姓名：性别：年纪：联系人：电话/手机：通信地址：邮编：电子邮件：申请表邮寄地址：湛江市赤坎区南方路9号（湛江市红十字会）综合科收申请表邮寄地址：湛江市赤坎区南方路9号（湛江市红十字会）综合科收联系电话：3356066申请须知该项目是“广东省一心公益基金会贫困先心病小朋友救治行动”内容，救助范畴为广东省户籍或父母任何一方在广东省务工持续三年以上的外省籍贫困家庭的先心病患儿；患儿的全部申请资料由患儿的法定监护人负责填报，全部申请资料必须真实、完整；申请资料涉及：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其法定监护人的户籍证明副本；由户籍政府部门开具的家庭贫困证明（外省务工者需同时提供由暂住地政府部门开具的有关证明）；患儿疾病的医院诊疗证明和病历等有关资料；申请资料经上述政府部门盖章确认后交由广东省一心公益基金会秘书处；本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；广东省一心公益基金会接到申请后进行审核和批复，对同意资助手术的，将安排患儿到基金会指定的医院进行治疗，并直接向医院支付救助资金；符合条件并自愿参加贫困先心病小朋友救助活动的患儿法定监护人须订立承诺书。获得资助的患儿监护人有责任和义务配合广东省一心公益基金会对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿有关的照片、影像等资料；9.本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部申请规定。患儿监护人签字：年月日申请救治记录表患儿姓名性别出生日期民族身高体重其它病症监护人姓名职业与患儿关系身份证号家庭具体地址患儿病情诊疗（类型）确诊医院主诊医师早期就诊住院时间年月日至年月日贫困程度家庭年收入家庭人口医疗费用预算（元）家庭可支付医疗费（元）医疗费可报销的比例及最高金额可报销类型（√）城乡基本医保新农合民政救助其它病况及家庭状况申请人（签名）：湛江市红十字会意见（盖章）联系人：联系电话：年月日定点医院评估意见（盖章）联系人：联系电话：年月日一心公益基金会救助意见（盖章）年月日此处提供下列资料：1、申请人父母的户口簿和身份证（复印件）、申请人出生证（复印件）；2、申请人近期（六个月内）B超检查报告；3、申请人家庭经济状况证明（低确保复印件或本地镇以上政府部门出具的家庭状况证明）；4、本地报销部门（农村合作医疗或城乡医保）出具的报销比例证明；5、外省籍申请人父母任何一方在广东省的居住证或社确保明（复印件）；6、如实填写附件中《“先心病”小朋友家庭组员状况表》，此表需户籍所在村委会及镇政府盖章拟定。承诺书我儿（女），岁，经医疗单位检查患有先天性心脏病，得到广东省一心公益基金会的关心及社会热心人士的资助，自愿到一心公益基金会指定医院进行手术治疗，并承诺：①主动配合医院开展全方面治疗；②因患儿病况较为特殊，确保人乐意承当医疗风险责任；③在手术及治疗中，如发生属非医疗技术或医务人员非责任造成的意外事故，承诺人不予追究医院和医务人员责任；④任何医疗风险和事故与广东省一心公益基金会及资助人无关。以上承诺，确保推行，并对广东省一心公益基金会的关心及社会热心人士表达衷心的感谢。确保人（父母或监护人）：年月日“先心病”小朋友家庭组员状况表姓名性别关系年纪务农打工上学其他年总收入（元）特殊困难（本人或家庭组员残疾、患病具体状况及每月耗费）家庭组员及经济状况户籍所在地村委会意见（盖章）年月日户籍所在地镇政府意见（盖章）年月日填表阐明：按家庭实际人数如实完整填写此表，如表格不够填，可增加行数。医保报销比例证明兹，男(女)，生于年月，是省县(市、区)镇(街道)村居民，该居民已参加年城乡居民医保，根据湛江市城乡居民基本医疗保险规定：市内治疗一类医院起付线为100元，报销比例为80%；二类医院起付线为300元，报销比例为65%；三类起付线为500元，报销比例为50%。市外治疗一类医院起付线为100元，报销比例为75%；二类医院起付线为300元，报销比例