慢性肾功能衰竭临床病例调查与分析

慢性肾功能衰竭临床病例调查与分析摘要本研究通过收集多例患慢性肾功能衰竭的猫的病例，调查和分析了猫慢性肾功能衰竭的病因学及发病机理、临床症状、实验室检查结果和影像学检查特点，总结出了相应的治疗方案和预防措施。调查发现：在研究的病例中，慢性肾功能衰竭多发生于老龄猫，往往有发生过肾病或肾功能不全的病史，并有长期烦渴、多尿，慢性消瘦，被毛粗乱等症状。实验室结果显示：肌酐、尿素氮成倍增高，淀粉酶升高，钙磷比例倒置，以及低血钾症等。影像学显示：肾脏相对缩小。该调查可为有效的诊断、治疗和预防猫肾功能衰竭提供依据。关键词：慢性肾衰竭氮血症酸碱失衡电解质紊乱尿毒症目录TOC\o"1-2"\h\z\u136941前言 IV期：为尿毒症期。表现无尿，血钙降低，血钠降低，血钾升高，血磷升高，血尿素氮高达200~250mg/dl以上，伴有代谢性酸中毒，神经症状和骨骼明显变形等。3.4临床诊断猫慢性肾功能衰竭根据病史、临床症状和实验室检测等不难作出诊断。病史主要看是否有肾病、泌尿道感染、泌尿道结石等可引起肾脏损伤的过往史，临床症状包括各相关器官的伴发表现，而对该病确诊最为重要的就是实验室检测。目前兽医临床常用的检测包括血液生化检测、血液常规检测和尿液检测，且各自在诊断中均具有其它项目不可替代的作用[9]。临床应用中要相互间综合考虑，并结合症状，对疾病尽可能地作出正确的诊断。3.4.1血液生化检测

慢性肾功能衰竭生化检测指标主要包括总蛋白、白蛋白、淀粉酶、尿素氮、肌酐、钙、磷、钾等，其中尿素氮、肌酐的检测最能反映肾功能情况。当肾功能丧失75％以上时，二者在血中浓度升高，出现氮质血症[10]。由于肾排泄机能受损，磷在血中会大量滞留，表现出高磷血症。患该病时淀粉酶在血中浓度也可能会升高，这是因为正常情况下机体产生的淀粉酶有约25％的量通过肾脏降解，而在肾排泄机能受损时，淀粉酶肾降解能力下降，从而表现出患病猫血中淀粉酶活性升高。在鉴别诊断方面尤其要注意这点，避免误诊为胰腺炎。3.4.2尿液检测

尿比重通常在等渗范围内（1.008-1.013），患猫在出现氮质血症后尿液浓缩能力仍可维持一段时间，尿比重下降并不一定先于氮质血症出现。3.4.3血常规检测血常规检测对于肾衰的诊断参考意义不大，但可用于鉴别急、慢性肾衰。慢性肾衰时非再生性贫血常见，且可能十分严重。这可由以下几方面造成：1）肾小管上皮促红细胞生成素分泌减少；2）尿毒素使红细胞寿命缩短；3）血小板减少导致出血性素质（尿毒症性出血）；4）氮质血症增加毛细血管脆性，引起呕血、黑粪症和牙龈出血，从而导致血液丢失。3.4.4血气分析低血钾，慢性肾衰的肾对于钾离子的重吸收能力下降，致使钾离子流失，而造成低钾血症。血液PH和HCO3-浓度下降，出现代谢性酸中毒。3.4.5X线检查和B超检查X线可见肾脏体积缩小，中部密度增大，边缘模糊不清。肾脏超声检查通常显示肾皮质出现广泛的强回声，且肾皮质正常的皮质/髓质界面消失。肾皮质强回声的增加是由于不可逆损伤的肾单位被纤维瘢痕组织替代引起的[11]。X线和超声检查有助于鉴别和排除潜在可治疗的慢性肾功能衰竭病因，如肾盂肾炎和肾结石。3.4.6鉴别诊断要区分清急性肾衰和慢性肾衰，慢性肾衰末期也会出现少尿或者无尿，但是慢性肾衰一般都会有贫血症状，且消瘦，被毛凌乱，详见表10[12]。也要与胰腺炎区分，胰腺炎也有触诊腹部疼痛现象，但是患胰腺炎触诊时，是上腹疼痛，而急性肾衰触诊是下腹疼痛。表10急性肾衰竭慢性肾衰竭病史突然发作逐渐体重减轻以前没有疾病食欲不振毛发枯燥身体检查没有典型特征呕吐肾脏正常或者变大黏膜苍白肾脏变小口腔溃疡特殊口臭临床病理PCV正常常降低血清钾高血钾低血钾尿沉渣有活性无活性许多管型少有管型炎症影像学检查肾脏正常或是变大肾脏变小预后可逆不可逆3.5治疗停止所有可能有肾毒性的药物，实施减少肾毒性物质的吸收。鉴别和治疗各种肾前性和肾后性异常情况。X线和超声检查排除或确诊任何可治疗的疾病，例如肾盂肾炎和肾尿石症。慢性肾衰的肾脏损害是渐进性、不可逆的，一般的疗法都无法治愈。保守治疗的目的只是控制临床氮血症的症状；维持足够的水、离子、酸碱平衡；提供足够的营养和减少肾衰的发展进程[13]。3.5.1食疗食疗的主要目的是限制蛋白量、减少食物中的钠、磷含量，同时提供足够的非蛋白性能量、维生素和矿物质。对于猫，还需要提供足够的牛磺酸。测定血压：如果动物患全身性的高血压，限制食盐量能够降低血压。食盐控制需要缓慢持续的进行，以便肾脏有足够的时间来适应。避免过度控制食盐，以免引起低血容量的肾灌注量不足。如果动物患轻微或严重氮质血症（血清尿素氮≥60-75mg/dl）,限制日粮中的蛋白质含量，以便减少尿素氮的产生；这有益于减缓肾衰的发展。同时日粮可加入少许蛋白，蛋白可以防止进一步营养不良、贫血、低蛋白血症。蛋白推荐量：猫：3.3kg/kg/日。如果动物患高磷血症，限制磷的摄入量，能够减缓氮血症症状，能够减缓继发性甲状旁腺亢进引发的肾脏损害，减少肾的钙化作用。蛋白量的限制同时等于磷的限制[13]。3.5.2药物疗法患慢性肾衰的病例基本都表现为多尿。体液的平衡主要靠增加饮水量。因此，新鲜的水必须时刻准备着。对于猫，若饮水量不足时，需要即使补充体液；主人若是有能力可以在家里给猫进行皮下补液。钾的平衡a.高血钾在患终末期慢性肾衰的病例很少出现高血钾；但是在一些晚期肾衰的b.低血钾，由于食物摄取钾不足，同时尿中钾过多的丢失，会造成低血钾。一般优先考虑口服钾，除非出现严重的低血钾。若血清钾＜3mEq/L,给5-8mEq/天的葡萄糖酸钾，若血清钾恢复正常，则用2-4mEq/天的量来维持。c.静脉补钾血清钾浓度，对应应补充的KCL液的浓度。KCL的输液速度不超过0.5mEq/kg/h[14]。高血压氨氯地平0.18mg/kgPOq24h。高磷血症在早期控制饮食中的磷，在晚期，口服肠道磷结合剂（氢氧化铝、碳酸铝、碳酸钙、醋酸钙），混于食物中。代谢性酸中毒若血浆碳酸氢盐＜14mmol/L,/或血PH＜7.2，治疗代谢性酸中毒。胃肠道反应如果存在呕吐和胃肠炎，可考虑使用下列药物：a.甲氧氯普胺b.曲美苄胺c.氯丙嗪d.H2受体阻断剂贫血如果存在贫血，当猫的红细胞压积低于25%，需要治疗贫血。输血治疗：a.当PCV＜20%，输新鲜的全血，至少使红细胞压积上升至25%以上；b.促红细胞生成素50-100u/kg,sc,3次/周；直到PCV上升到30-40%（2-8周）；然后降至2次/周；维持剂量：50-100u/kg,1-2q24hc.提供足够能量需要量【70-100kcal/(kg·d）】3.6讨论由于肾脏有强大的储备功能，即使是50%的肾单位遭到破坏，临床上可部表现任何不适的症状。所以临床上给动物医生的诊治带来了很多困难，但是我们可以搜集很多临床线索，将这些整合起来，再结合实验室诊断，就不难判断出来。希望这些线索可以为广大兽医提供临床参考。不明原因的呕吐呕吐是慢性肾功能衰竭的首要表现，猫的呕吐症状更为常见。慢性肾衰时，特别是尿毒症阶段，体内的毒素堆积，毒素的正常排泄途径发生障碍，就会通过异常途径进行排泄，以减少体内毒素，胃肠道和唾液将会成为其排泄通路。所以临床上会出现各种各样的消化道症状和体征。不明原因的贫血贫血是许多疾病的共同症状，而慢性肾衰特别是尿毒症时几乎均有贫血。在目前情况下，贫血经常是患慢性肾衰动物早期发现或就诊的主要因素，我们要提高对肾性贫血的警觉，特别是老年动物，在发生贫血时，再查一下尿常规及肾功能、肾B超，就可能发现慢性肾衰的重要线索。进行性消瘦由于体内毒素蓄积，以及大量分泌物进入消化道，引起长期厌食、恶心、间歇性呕吐、黑粪等症状，导致营养不良，消瘦。多尿慢性肾衰引起的多尿，一般为低渗性多尿，尿比重低，注射加压素无效，常有游离水排泄过多所致。（1）各种原因引起的肾小球疾病，当病变影响到肾小管间质时，造成肾小管浓缩功能减退。（2）各种原因引起的慢性间质性肾炎，包括肾盂肾炎，破坏了髓质的高渗状态，使肾脏浓缩功能减退一起的多尿。口臭慢性肾衰引起的口臭是由于尿毒症时，大量尿毒症毒素分泌入胃肠道及口腔所致。注意要与口腔的其他疾病进行区分。4结论与建议慢性肾衰是渐进性的，很多时候是由急性肾衰转变而来的，一旦发生慢性肾衰，将会是一个不可逆的过程，所以在这里给广大饲主一些饲养建议，以期能够避免或者减缓肾衰的发展过程。最好不用肾毒性药物，不能避免时，在药物治疗期间，一定要提供充足的饮水；不要让动物接触到有毒物质，汽车防冻液和杀虫剂等；避免猫吃百合花；不喂霉变食物；定期体检，检测肌酐、尿素氮和磷等含量及尿比重，尤其是患有泌尿系统疾病的宠物，可尽早发现该病；促红细胞生成，补充造血原料；注意补钙，加强营养等，提高猫的抵抗力，对于各种肾病，及时采取措施[15]。后记两年多的学习生涯即将结束，在这两年时间里，我学到了很多专业知识，也认识了很多新的朋友，给我留下了很多美好的回忆。在这里，我要感谢我的论文指导老师刘天龙老师对我耐心的辅导，对我的论文提出宝贵的意见与建议，使我能够顺利完成毕业论文的写作。在这里，我还要感谢薛宏伟老师以及杨建军老师，是他们这两年来对我们孜孜不倦的教导，学院公告及时的通知，使得我的学业能够顺利的进展。在此，我对我的老师们以及同学们表示深深的感谢。参考文献[1]Fraser,C.M.默克兽医手册(韩谦，等译),北京：中国农业大学出版社，1997.4，705-706[2]查理德，等.小动物内科学（夏兆飞，等主译），北京：中国农业大学出版社，2012.4，590-565[3]CharlesM.Hendrix,MargiSirois.兽医临床实验室检验手册（夏兆飞主译）,第5版,北京：中国农业大学出版社，2010.1,55-76[4]多恩,等.犬猫解剖学彩色图谱（林德贵，陈耀星译），辽宁：辽宁科学技术出版社，2007,205-206[5]王九峰.小动物内科学，北京：中国农业出版社，2013.12，324-328[6]何英，叶俊华.宠物医生手册.第2版，辽宁：辽宁科学技术出版社，2006,441-442[7]管安州，胡勇.猫慢性肾衰的诊治报告.养殖技术顾问，2010年10期，107[8]陈孝文.慢性肾衰竭，北京：中国医药科技出版社，2006,35-40[9]高得仪,等.宠物犬猫的保健，北京：中国农业出版社，1999.2,102-104[1