静脉血栓栓塞症危险因素

静脉血栓栓塞症的危险因素整理课件VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT的患者存在PTE约80％PTE患者有DVT〔主要是无病症性DVT〕PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子迁移血栓

同一疾病在不同阶段不同部位的表现整理课件高发病率高病死率“多发而少见〞——根源：高漏诊率+高误诊率流行病学特点整理课件流行病学资料Venousthrombosis-~5millionptsyearlyMostcausedbyinadequateprophylaxisinhospitalizedpts10%sufferpulmonaryembolism~500,000~1%ofallhospitalizedptshavePEContributesto5-10%ofallhospitaldeaths~125,000deathsannuallyfromPE3rdmostcommoncardiovascularcauseofdeath(MI,CVA)Mostdeathsoccurearly整理课件流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年整理课件深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症：沉默的杀手PulmonaryembolismExtrapolatedIncidence://wrongdiagnosis/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm6整理课件提高预防意识，有效减少VTEFrancisCW,NEnglJMed2007;356:1438-447整理课件警惕VTE的发生VTE高发病率-大局部住院患者都有1个或多个VTE危险因素DVT在许多住院患者中普遍存在院内获得的DVT和PE通常无病症识别VTE的危险因素并加以预防，可有效减少VTE的发生整理课件PREVENTIONISKEY!!358hospitalsacross32countries,only39.5-58.5%patientsatriskofVTEduetomedicalorsurgicalcauses,respectively,receivedadequateprophylaxis.26%ofpatientswithundiagnosedanduntreatedPEwillhaveasubsequentfatalembolicevent,whereasanother26%willhaveanonfatalrecurrentemboliceventCohenAT,Lancet2021;371:387–394QaseemA,AnnInternMed.2007;146:454-89整理课件Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2021;114:1138-1139©2021byAmericanSocietyofHematology整理课件Virchow’s三要素

DefinedVTERiskFactors:(Virchow’sTriad)Venousstasis

-CHF,Immobility,Age>70,Travel,Obesity,Recentsurgery(4weeks)orhospitalization(6mos)VenousInjury

-PriorDVT/PE,LETrauma/SurgeryLEtraumaorsurgery-Veryhigh(50+%)Majorsurgery-(5-8%)Hypercoaguability-Cancer,Pregnancy,NephroticSyndrome,Hyperhomocysteinemia,FactorVLeydenmutation,DeficiencyofProteinC/SorATIII,AntiPhospholipidAb,HITTS,Smoking整理课件原发性：先天性,遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性:后天获得性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……危险因素

继发性危险因素原发性危险因素

血栓形成基因-环境相互作用多数住院患者不止一种危险因素整理课件TheincidenceofDVTcorrelateswiththetotalnumberofriskfactorsAndersonFA.Circulation2003;107:I9–I1613整理课件临床危险因素识别原发性：遗传性、先天性继发性环境和人群相关危险因素外科手术或创伤相关危险因素内科疾病相关危险因素医源性干预措施相关因素14整理课件遗传性易栓症抗凝蛋白缺乏

抗凝酶、蛋白C、蛋白S促凝蛋白增加

因子VLeiden

凝血酶原基因突变(G20210A)

因子VIII,IX,XI水平增加整理课件高加索人群遗传性易栓症的发病率POPULATIONPROTEINCPROTEINSANTITHROMBINFVG20210ADEFICIENCYDEFICIENCYDEFICIENCYLEIDENMUTATION

Normal

ConsecutivepatientswithfirstVTERelativeriskoffirstVTE0.33100.33100.041254164252.5整理课件DVT患者中FVLeiden突变*高加索人群中因子VLeiden突变的检出率3~7%.。APC-RFVLeidenDVTcontrolDVTcontrolChineseHannationalityMainland(Chu,1996)5/31(16%)5/106(4.7%)0/310/141(Bai,2000)4/87(4.6%)0/600/870/60Taiwan(Shen,1997)0/850/85ChineseKazaknationality(Xing,2001)3/85(3.5%)Japan(Zama,1996)3/33(9%)0/630/290/53Europe(Koster,1993)1(denHeijer,1996)264/301(21%)114/301(5%)147/269(17.5)27/269(2.6%)2*整理课件DVT患者中凝血酶原基因G20210A突变*高加索人群中凝血酶原G20210A突变约占2%。ProthrombingeneG20210AmutationDVTcontrolChina(Bai,2000)0/980/100(He,2002)0/1030/106UK(Cumming,1997)12/219(5.5%)2/164(1.2%)Holland(Poort,1996)18%1%*整理课件DVT患者中抗凝蛋白缺乏nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)Taiwan(Shen,1997)853(3.5%)16(18.8%)28(32.9%)47(55.3%)Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)整理课件抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中国汉族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏整理课件何时疑心遗传性易栓症VTE家族史发病年龄<40岁不明原因的VTE反复发生的VTE少见部位的血栓症不明原因习惯性流产整理课件遗传性易栓症与VTE复发相关THROMBOPHILICCONDITIONRELATIVERISKProteinC,proteinS,orantithrombindeficiencyFactorVLeiden(heterozygous)FactorVLeiden(homozygous)G20210A(heterozygous)FactorVLeidenandG20210AAntiphospholipidAntibody1-31-241-22-52-4整理课件易栓症患者VTE的预防1、防止可能的诱发因素，如长期制动、外伤、感染、口服避孕药、雌激素2、诱因无法防止时，处于血栓形成风险，如需接受手术、妊娠、分娩等，预防性抗凝治疗23整理课件环境和人群相关危险因素环境因素经济舱综合征电脑血栓症

人群因素年龄>70岁妊娠期和产褥期肥胖长时间制动引起下肢静脉血液淤积，饮水减少导致血液粘稠度增加活动减少、肌张力减低、疾病增加、血管内皮功能减弱、下肢静脉回流障碍、多种凝血因子活性增强24整理课件IncidenceofVTEbysexandageParkerCetal.BMJ2021;341:bmj.c4245整理课件BritishJournalofHaematology

Volume139,Issue2,pages289-296,25SEP2007DOI:10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x

://onlinelibrary.wiley/doi/10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x/full#f1IncidenceofVTEbyobesity整理课件Theriskofvenousthrombosis:obesityandtravelMEGAstudy–overall2foldincreaseinriskCannegieterSCetal.PLOSMedicine2006;3(8):1258-1264.整理课件预防-ACCP9版指南长途旅行者对于有VTE危险因素的旅行者〔既往VTE病史、近期创伤或手术史、肿瘤、妊娠、应用雌激素、高龄、活动不便、重度肥胖、或易栓症者〕，建议旅行期间经常活动、做腓肠肌运动或尽可能坐过道的座位〔2C级〕，或/和建议应用膝下梯度弹力袜GCS，维持踝部压力15-30mmHg之间(2C级)。28整理课件外科手术或创伤相关危险因素麻醉时间>30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加29整理课件住院患者发生DVT的风险PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80整理课件骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的预防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453整理课件中国3个中心马来西亚1个中心台湾4个中心南韩5个中心菲律宾3个中心泰国1个中心印度尼西亚2个中心

AIDA研究：7个国家19个中心进行的研究，发表于2005年整理课件每个国家地区入组的病例数中国5112.5％印度尼西亚215.2％韩国12230.0％马来西亚307.4％菲律宾6014.7％台湾省8320.4％泰国409.8％总例数407整理课件DVT发病率43.2%10.2%4.4%]%DVT(N=295)整理课件总DVT(%)58.1%25.6%42.0%AIDA:不同类型的骨科手术后均会发生DVTPiovellaetal.JThrombHaemost2005整理课件60.076.584.057.011.36.02.719.1事件发生率%35.5普外手术THRTKR髋部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亚洲研究

西方研究手术后DVT的发生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005整理课件骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间>45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁

有多项危险因素整理课件预防-ACCP9版指南对于进行重大骨科手术患者，建议血栓预防措施延长至术后35天，而不仅仅是10-14天〔2B级〕。对于住院期间的重大骨科手术患者，建议抗血栓药物和IPCD联合应用〔2C级〕。38整理课件内科疾病相关危险因素心功能不全、急性心梗COPD、ARDS、间质性肺疾病肾病综合征恶性肿瘤急性感染结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍39整理课件肿瘤与VTE40整理课件41整理课件预防-ACCP9版指南内科急症和危重症患者对于血栓形成风险较高的内科急症患者，推荐预防性抗凝治疗〔1B级〕。对于血栓形成风险较高，但目前正出血或有较高出血风险的内科急症患者，建议选择机械性预防措施〔2C级〕。当出血风险减少，但VTE风险持续存在时，建议应用药物预防替代机械性预防〔2B级〕对于开始血栓预防治疗的内科急症患者，疗程不应超过患者卧床或住院时间〔2B级〕。42整理课件肿瘤患者对于无VTE危险因素〔既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂〕的患者，不建议常规预防血栓治疗〔2B级〕。对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓〔2B级〕。对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗〔2B级〕。43整理课件医源性干预措施相关因素药源性抗肿瘤药口服避孕药2-3/万，未用0.8/万激素替代疗法2-4倍导管相关性44整理课件VTE风险评估DVTwell’s评分PEwell’s评分日内瓦评分VTE风险评分〔Caprini模型〕45整理课件Well’sCriteria(DVT)Well’sCriteria(DVT)Activecancer(txwithin<6mosorpalliativecare)(1)Calfswelling(3cmdifference–10cmbelowtibtub)(1)Collateralsuperficialveins(1)Paralysis,paresis,orrecentimmobilizationLE(1)Pittingedemaconfinedtoinvolvedleg(1)Bedriddenwithin3daysorsurgeryw/anesth<3mths(1)Swollenleg(1)Alternatediagnosismorelikely(-2)Probability:Low(0pts)Intermediate(1-2)High(3)Lancet2002;350:1796整理课件Well’sCriteria〔PE〕ClinicalSignsandSymptomsofDVT?(Calftenderness,swelling>3cm,erythema,pittingedemaaffectedlegonly)+3PEIs#1Diagnosis,orEquallyLikely+3HeartRate>100+1.5Immobilizationatleast3days,orSurgeryinthePrevious4weeks+1.5Previous,objectivelydiagnosedPEorDVT?+1.5Hemoptysis+1Malignancyw/Rxwithin6mo,orpalliative?+1 ≤2:Low 2to6:Moderate >6:HighAdaptedwithpermissionfromWellsPS,AndersonDR,RodgerM,GinsbergJS,KearonC,GentM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDd-dimer.ThrombHaemost2000;83:416-20.AmJMed2002;113:270整理课件RevisedGenevascoreTorbickiA.EuropeanHeartJournal(2021)29,2276–231548整理课件CapriniRiskAssessmentModelBahlV,AnnSurg2021.EpubSeptember22,49整理课件CapriniRiskAssessmentModel风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危＜10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和或物理预防≥5极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防

50整理课件KDeatrick,Phlebo