201x美国急性ST段抬高型心肌梗死指南

2013年ACCF／AHA

梗死处理指南要点兴义市人民医院心内科概述自2009年美国心脏学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)公布“ST段抬高型心肌梗死(STEMI)处理指南”以来，在STEMI管理、再灌注策略、抗栓药物和无创性风险分层等方面进行了许多大规模随机对照试验，为进一步规范STEMI诊治提供了大量的I临床证据。最近ACCF／AHA联合美国急诊医师学会(ACEP)和心血管造影和介入治疗协会(sCAI)对原有的指南进行全面地修改，进一步充实临床证据，制定了2013年STEMI处理指南。定义一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。处理心梗发生时：突发胸痛的患者，考虑有可能为STEMI时，若无禁忌证则应立即嚼服阿司匹林162～325mg。迅速给予硝酸甘油，5min后症状未改善者，应立即拨打急救电话，与当地急救中心联系。处理强调院外早期治疗：

全社会应当建立并且维护区域性网络系统，急救人员首次接诊时，应现场描记12导联心电图。拟诊STMI患者给予162-325mg阿司匹林嚼服。对于症状发作12h之内的患者应当施行再灌注治疗，如果有熟练的术者并且能够迅速实施，医疗急救系统应当将患者送至能够实施急诊PCI的医院，首次医疗接触时间(FMC)到使用PCI器械的理想时间≤90min。对于首先到达或转运到不能实施PCI医院的患者，FMC到使用PCI器械的理想时间≤120min。对于到达不能实施PCI医院的患者，如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>120min时，采用溶栓治疗，并且在到达医院30min内实施。对于症状发作12～24h并且有临床和(或)心电図进行性缺血表现的患者，实施再灌注治疗也是合理的，优选直接PCI。处理

其次是评估和处理发生院外心跳骤停的STEMI患者。对于心室颤动或无脉搏性室性心动过速导致的院外心跳骤停昏迷(包括已经接受直接PCI)的患者，采用低温治疗。对于心跳骤停复苏成功的STEMI患者，应当即刻实施冠状动脉造影，必要时实施PCI。

处理TIMI评分系统：0-14分。

A2分：年龄65～74岁

B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg

=0.133kPa)E2分：心率＞100次/min

F2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kg

H1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h处理常规处理：1、药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、ACEI或ARB、螺内酯、强化的他汀类调脂药物。2、休息、吸氧、止痛（吗啡），非甾体抗炎药增加急性心血管事件风险，禁用。处理再灌注治疗的选择：1、直接PCI：出现缺血的症状时间<12h者应行直接PCI(IA)；有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时问延迟，只要缺血症状出现时间<12h的STEMI患者，应行直接PCI(IB)；无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(IB)；症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的(ⅡaB)；直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。处理（1）、血栓抽吸及支架：急诊PCI的患者进行血栓抽吸术是合理的(1Ia，B)。STEMI患者在行直接PCI时，应置人裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)。出血风险高，不能进行1年的双联抗血小板治疗，或者预期1年后行侵人性操作或外科手术者，使用BMS(IC)；不能耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者，不应使用DES，因为过早停用双联抗血小板药物或其中之一，可增加支架内血栓形成的风险。处理（2）、直接PCI的辅助抗栓治疗：

直接PCI前，应给予阿司匹林162～325mg，PCI后应持续，无限期的应用，每天服用81mg优于更高的维持剂量。应尽早给予负荷剂量的P2Yz受体抑制剂，可选择：氯吡格雷600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞罗180mg。置入支架者，应给予一年的P2Yz受体抑制剂，维持剂量为：氯吡格雷75mg，1次／d或普拉格雷10mg，1次／d或替格瑞罗90mg，2次／d。药物洗脱支架置入者，应用P2Yz受体抑制剂时间>1年的方案，未被广泛接受，为Ⅱb类推荐。指南认为，直接PCI时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂(例如阿昔单抗、高剂量替罗非班、依替非巴肽)是合理的(术中冠状动脉内给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Illa受体拮抗剂，仅为Ⅱb类推荐。直接PCI的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白Ⅱb／Illa受体拮抗剂，应用普通肝素维持活化凝血时间水平；应用或未应用过普通肝素，均推荐应用比伐卢定。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白Ⅱb／111a受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用磺达肝癸钠抗凝(Ⅲ)。注意：新版《指南》在直接PCI的推荐中，未提及低分子肝素。处理2、溶栓：

（1）溶栓治疗的指征：

如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>120min时，应当采用溶栓治疗