第十八章 护理文件书写与保管

第十八章护理文件的书写与保管沈妙莉高等教育出版社教学目标识记能默写各类医嘱种类能阐明护理文件记录的意义

能阐明护理记录单的填写要求病史保管的原则理解能解释护理文件书写的基本要求教学目标 应用根据所给信息，绘制体温单，符号正确运用所学知识，处理医嘱，不出差错运用所学知识，填写护理记录单的各项内容课程内容第一节护理文件记录的意义及基本要求1

第二节各类护理文件的书写2

第三节护理文件的管理3第一节护理文件记录的意义及基本要求一、护理文件书写的意义二、护理文件书写基本要求一、护理文件书写的意义阅读记录的资料，了解患者治疗、护理的全过程。反映患者的客观资料，提供重要参考依据。科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。进行病例讨论、个案分析等。护理文件书写是反映医院护理质量的指标之一护理文件是重要的法律文件

二、护理文件书写基本要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范蓝黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文缩写，楣栏、页码填写完整病历书写应规范使用医学术语错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂实习人员、试用期人员书写的病历，经注册的护士审阅、修改并签名病历书写一律使用阿拉伯数字和横杆连接式，书写日期和时间，采用24小时制记录第二节各类护理文件的书写一、体温单

二、医嘱单三、护理记录单一、体温单楣栏姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、页码一般项目栏日期、住院天数、手术（分娩）后天数等

体温、脉搏、呼吸描记栏特殊项目栏

血压、入量、出量、大便、体重、身高

空格栏

可作为需要观察增加内容和项目

体温、脉搏、呼吸描记栏40℃～42℃之间的记录：

用红色笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。按24小时制，精确到分钟（除手术）转入时间由转入科室填写。体温、脉搏、呼吸描记栏体温体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”两字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度仍与降温前温度相连。体温、脉搏、呼吸描记栏脉搏脉搏符号：以红“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率之间也用红直线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。安装起搏器的患者，心率用红“H”表示，相邻的心率以红直线相连。心电监护的患者，同（1）脉搏符号。体温、脉搏、呼吸描记栏呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用笔画R。二、医嘱单

有效时间在24h以上，医生注明停止时间后方失效

长期医嘱

有效时间在24h以内，除注明外仅限于一次有效

临时医嘱

长期备用医嘱临时备用医嘱

备用医嘱医嘱的种类

医嘱的处理

转抄后应在开出时间栏后签全名，执行医嘱人员核对并签名长期医嘱整理医嘱人员及执行医嘱人员双签全名临时医嘱

长期备用：每次执行后应在临时医嘱内作记录，供下一班参考。